预防肾结石类型结石复发的方法有哪些？杂志撰写综述

世界范围内肾结石的发病率非常高，而且由于糖尿病和肥胖症患者越来越多，肾结石的发病率还在逐年上升。美国的统计数据显示，过去15年患病率增加了70%。肾结石是目前美国最昂贵的泌尿系统疾病。 1992 年至 2009 年间，肾结石急诊就诊人数增加了 91%。肾结石患者的生活质量也低于一般人群。

肾结石容易复发磷酸钙结石饮食，并且通常是一种终生疾病，复发性肾结石预示着未来的临床结果不佳。研究表明，肾结石在 2、5、10 和 15 年的复发率分别为 11%、20%、31% 和 39%。由于复发率高，预防结石形成对于降低疾病发病率和医疗费用非常重要。

芝加哥大学肾脏病学系的 Anna L. Zisman 教授在 2017 年 10 月的 CJASN 杂志上撰写了一篇综述，详细介绍了预防和治疗各种类型结石复发的方法。

一、预防肾结石的治疗

目前预防肾结石复发的治疗方法可分为生活方式干预和药物治疗两大类。在临床实践中，两种方法结合使用最为有效。

(一）生活方式干预

1.饮水对尿路结石复发的影响

无论尿路结石的类型如何，结石的形成都需要尿液中的成石盐（如草酸钙或磷酸钙等）过饱和（SS），形成晶体，导致结石生长。 SS 最重要的决定因素是尿量，因为结石形成盐的浓度随尿量而变化。尽管许多研究已经证明增加尿量对预防结石复发的重要性，但只有一项 RCT 评估了增加液体摄入量对预防结石复发的作用。根据这项研究的结果，国家指南调整为推荐液体摄入量应至少2.5L，以防止结石复发。

但有几点值得注意。第一：虽然较高的液体摄入量会增加尿量，从而降低尿 SS，但普通液体摄入量的设定目标并未考虑其他引起尿路结石风险的物质（如钙、草酸等）和尿酸）的排泄以及存在足够量的抑制晶体形成的物质，例如柠檬酸。更个性化的方法应该针对石头类型，使用 SS 作为目标。该方法已在我们中心使用了 40 多年，已被证明可有效预防结石复发，但尚未经过前瞻性验证。

其次，对于大多数结石患者来说，由于工作或上学、运动或睡眠时间、用餐时间等原因，液体摄入量在全天分布不均。来自结石患者的数据表明，SS 全天变化，峰值在夜晚。 24 小时尿量显示 24 小时总尿量，并不能提供足够的精度来确定是否存在尿量低的时间段，此时尿中的 SS 较高并且存在与结石复发相关的风险。因此，我们的经验强调个体化患者全天的液体摄入量，这在临床上是成功的，但这种方法尚未经过前瞻性研究，也未与常见的液体目标直接进行比较。

最近的研究数据还表明，重要的不仅仅是液体的绝对摄入量，还有摄入的液体类型。来自近 200,000 名参与者的三个大型前瞻性队列的数据表明，增加含糖可乐的摄入量会增加患结石的风险。含有人造甜味剂的饮料并未预测患结石的风险更高。咖啡（含咖啡因和不含咖啡因）、茶、红葡萄酒和白葡萄酒、啤酒和橙汁的摄入量较高具有保护作用。虽然柠檬汁和柠檬茶会增加尿液中柠檬酸（一种钙结晶抑制剂）的浓度，并且经常被推荐用于预防结石形成，但缺乏关于它们预防结石形成的数据。

最后，虽然已发表的指南和证据支持增加液体摄入量可有效预防结石形成机制，但这种方法会显着增加水合作用，从而导致随后的尿量增加，这仍然是一个相当大的临床挑战。迄今为止，没有研究关注患者对增加液体摄入量的依从性，然而，肾结石治疗的不依从性高达 30%。对于临床医生而言，维持患者持续液体摄入的行为策略是预防结石复发的关键。

2.饮食因素对尿路结石的影响

饮食因素对于降低结石形成的风险也很重要。重要的是要记住，人们消费的是食物，而不是个体的营养素，食物之间的相互作用也很重要。一项对 240,000 名患者随访长达 50 年的队列研究发现，共有 5,600 起结石事件，DASH 饮食（富含水果和蔬菜、低脂乳制品和低钠加工肉类）减少了 40%。 %-45% 的结石事件风险。

(1）钠：Kleeman 是第一个发现膳食钠摄入量与尿钙排泄之间存在正相关关系的人。有趣的是，实验数据表明，特发性钙结石患者对尿钙的影响更为敏感，提示饮食减钠的效果可能在这组患者中更为突出。除了减少尿钙排泄外，减少钠摄入量还降低了尿中柠檬酸盐浓度，已知柠檬酸可抑制晶体形成，对结石有保护作用患者。

生理研究、流行病学数据和单中心 RCT 研究强调了过量钠摄入在结石形成中的作用。值得注意的是，所有观察数据都受年龄、性别、种族、体重和总卡路里等混杂因素的影响。考虑到适度含钠饮食对心血管的潜在益处，建议所有结石患者摄入不仅无害而且适度的钠摄入量。该每日钠摄入量数据也得到国家指南的支持。

(2）钙：理论上，一般建议钙结石患者饮食中限制钙，这被认为会促进结石形成。然而，Borghi等人的研究。低钙摄入会增加尿中草酸水平。指南建议钙结石患者在日常饮食中摄入 1000-1200 毫克钙。重要的是，钙补充剂没有同样的益处。

(3）草酸盐：饮食中草酸盐对结石形成风险的贡献存在争议。在患有特发性钙结石的正常患者中，尿液中高浓度的草酸盐也与结石形成风险相关。高达 50 % 的患者至少有轻度高草酸尿症（定义为 24 小时尿草酸排泄量 >45 mg）。

一项大型人口统计研究发现，特发性钙结石患者与普通人群的饮食草酸盐摄入量没有差异。其他研究未发现膳食草酸盐含量对尿草酸盐排泄的临床显着影响。一些研究未能证明结石患者饮食中草酸盐摄入量低会减少尿中草酸盐的排泄，而另一些研究则证明了其益处。

虽然没有高草酸尿症的草酸钙结石患者经常被告知限制饮食中的草酸盐摄入量，但没有证据表明这有助于预防结石复发。在结石患者出现高草酸尿的情况下，特别是当有证据表明肠道草酸盐吸收率较高时磷酸钙结石饮食，应谨慎限制草酸盐含量高的个别食物的摄入。每天摄入 1000 毫克钙可以减轻饮食中草酸盐的影响。

(4）动物蛋白：Borghi 等人认为，适度摄入蛋白质的饮食有利于减少结石形成。在男性中，动物蛋白摄入与新结石形成呈正相关。可能的机制蛋白质摄入是相当于酸负荷，可减少尿中柠檬酸的排泄，增加尿中净酸的排泄，这与尿钙的排泄直接相关。

p>

二、不同类型肾结石的内科治疗

了解特定结石类型及其代谢风险因素，使患者能够针对这些异常进行治疗。

1.钙结石：钙结石患者常见的异常包括：高钙尿、低柠檬酸尿、高尿尿。治疗这些异常的药物如下：

(1）噻嗪类利尿剂：噻嗪类利尿剂是需要降低尿钙水平的患者的主要治疗药物。其作用机制主要是通过增加近端肾小管对钙的重吸收来降低尿钙的钙离子流量随着血清钙的增加，沉积到骨中的次数增加。文献中至少有十项 RCT 研究评估了不同噻嗪类药物在不同人群中降低钙结石复发率的有效性。一些试验表明，噻嗪类药物可显着降低结石复发后的复发率。 2.1~5年。如果临床医生选择噻嗪类降尿钙，使用剂量应与文献报道一致。一致使用（噻嗪类药物剂量至少50mg/d）。

(2）柠檬酸盐和碱性治疗：由于柠檬酸盐在抑制晶体形成、生长和进展方面发挥作用，低柠檬酸钙尿症患者结石形成的风险增加。低柠檬酸钙尿症的治疗选择仅限于补充碱. 由于担心尿钙排泄增加，在治疗结石病时通常避免使用钠盐。医生必须经常监测接受碱补充草酸钙和磷酸钙 SS 的患者的尿液 pH 值和 pH 值。较高的尿液 pH 值可能导致增加磷酸钙的SS，可能导致磷酸钙结石的形成。

草酸钙结石患者补充柠檬酸盐也可有效预防结石而不产生低柠檬酸尿。磷酸钙结石患者的治疗与草酸钙结石患者相似。由于许多磷酸钙结石患者存在低柠檬酸尿和高基线尿液 pH 值，碱化治疗的作用存在争议，且没有前瞻性 RCT 研究特别强调补充碱在该人群中的作用。

(3）降尿酸治疗：高尿酸血症降低草酸钙在体内的溶解度，增加钙结石患者复发的风险。但最近的流行病学数据质疑上述假设。1A对超过 3300 名男性和女性的横断面研究发现，男性和年轻女性的尿酸排泄与结石形成之间存在反比关系。

限制嘌呤饮食是高尿酸钙结石患者的初始治疗，正如限制蛋白质饮食可确保降低尿钙，但可能需要其他额外治疗。别嘌醇治疗可降低钙结石复发的风险并延长复发时间。其机制可能是通过抗氧化作用而不是通过减少尿酸排泄。

2.尿酸结石：尿酸结石形成的三个主要危险因素包括：低尿pH、低尿量和高尿酸。在大多数情况下，尿液 pH 值是一个关键风险因素，因为正常人和尿酸结石患者的尿酸水平相似。主要治疗方法是增加液体摄入量并用碱性盐碱化尿液，目标 pH 值为 6.5-7.0。目前还没有RCT研究来评估这些措施的有效性，但观察性研究的结果非常有说服力。

3.鸟粪石：也称为三磷酸钙或磷酸镁胺结石，它们的形成需要有解尿素的细菌存在，并且必须有非常高的 pH 值。众所周知，这些结石难以治疗，并且考虑到它们潜在的快速生长和鹿角形成，通常需要专业的泌尿外科干预。如果结石不能完全去除，可以使用脲酶抑制剂治疗以降低结石的生长速度。在这种情况下应该选择乙酰氧肟酸，因为三项随机对照试验表明它可以减缓结石的生长。但由于不良反应严重（包括胃肠道不适、头痛、血栓性静脉炎、皮疹等），其广泛的临床应用受到限制。

4.胱氨酸结石：胱氨酸尿症是一种罕见的遗传性疾病，影响肾小管胱氨酸和氨基二元酸（如赖氨酸、精氨酸和鸟氨酸）的转运。治疗的基石是充足的尿量和碱化尿液治疗（尿液 pH 目标 7.0），这会增加胱氨酸的溶解度。

如果水化-碱性策略不足以降低结石复发的风险，则可能需要使用半胱氨酸结合药物。替代品包括青霉胺和硫普罗宁，但两者都在临床上有效数据仍然有限，主要来自一些非对照研究和观察性研究，已观察到这些研究可将结石的复发率降低高达 75%。两种药物疗效相似，但都有一些明显的不良反应，包括：发热、皮疹、白细胞减少、再生障碍性贫血、蛋白尿和肝毒性。与两者相比，硫普罗宁似乎耐受性更好。如果选择两种药物中的一种进行治疗，还应与尿液补水碱化同时进行，后者也能增加治疗的有效性。

三、总结

预防结石复发需要多种方法，包括生活方式和药物干预。应根据结石类型、代谢因素评估和潜在合并症来识别特定的代谢异常，并在此基础上确定治疗方案。患有与高血压和/或骨质疏松症相关的钙结石患者可以从低盐饮食或噻嗪类药物治疗中获得多种潜在益处。虽然只有一项 RCT 研究证明了增加液体摄入量的益处，但 SS 对结石形成的必要性决定了尿量的调节会影响风险。

同样，虽然只有一项关于低盐饮食、低动物蛋白和适量含钙食物的饮食干预以减少结石复发的高质量 RCT 研究，但生理数据强烈支持这些参数可减少尿钙和结石的形成。在草酸盐含量非常高的情况下，限制草酸盐的饮食可能是必要的，只要不以水果和蔬菜的总摄入量为代价，否则会带来健康风险。

在药物治疗方面，有强有力的证据表明噻嗪类药物和碱金属盐可以成功降低特发性钙结石病的结石复发率。尿酸结石患者可能从碱化尿液中获益最多，但必须注意的是，我们的贡献仅限于观察数据。关于胱氨酸结石治疗的数据更少。随着人群中结石病负担的不断增加，我们必须在继续改进治疗方法的同时提高对结石病发病机制的了解。

查看源地址