美国预防医学服务工作组：维生素D联合补钙反而会增加肾脏结石风险

近日，美国医学会杂志（JAMA）发布了一篇重磅论文。 Leila博士等学者撰写的美国预防医学服务工作组（USPSTF）报告指出，正常成年人单独补充维生素D或联合补充维生素D。钙不能预防骨折，而维生素 D 与钙补充剂相结合会增加患肾结石的风险。文章发表在最近的 JAMA 上。

事实上，2017年12月27日，JAMA网站在线发表了中国学者赵家国等人的论文原著。 《社区老年人补钙或维生素D与骨折发生相关性的系统评价和Meta分析》，研究发现补钙、维生素D、钙/维生素D联合补充均不能降低骨折发生率社区50岁以上的中老年人骨折，因此不建议这些人群常规补充钙和维生素D。维生素D。

在目前的骨折预防实践中，许多女性，尤其是绝经后的女性，通常被推荐补充维生素 D 和钙来预防骨折。根据 2011-2012 年美国健康和营养追踪调查数据，20 岁以上的男性和 35% 的女性服用维生素 D 补充剂，约 26% 的男性和 33% 的女性服用钙补充剂。

补钙和维生素D的理论基础

钙或维生素D缺乏被认为是骨质疏松症的重要致病机制之一，因此其补充剂一直被认为是防治骨质疏松症的重要干预措施之一。这些措施可以帮助绝经后女性和老年男性增加骨密度磷酸钙结石饮食，预防骨质疏松症和骨质疏松性骨折。在医疗实践中，为中老年人补充钙质或维生素D确实是非常普遍的做法。

国家指南如何推荐维生素 D 和钙补充剂？

中华医学会骨质疏松症与骨矿物质病分会2017年原发性骨质疏松症指南也建议摄入不足的人群使用相应的补充剂。 D可能普遍缺乏，因此可以补充。

美国医师学会 (ACP) 2017 指南指出，单独使用钙或维生素 D 对骨质疏松症的预防和治疗尚不确定，但在实践中使用非常普遍，但需要注意风险，例如比如肾结石。

英国国家骨质疏松症指南小组 (NOGG) 的 2017 年指南建议钙或维生素 D 摄入量不足的人使用适当的补充剂。

我应该服用维生素 D 和钙补充剂吗？

骨骼健康不仅需要钙和维生素 D 补充剂，健康饮食、适度运动、戒烟和限制酒精对骨骼健康都有好处。不过专家也指出，虽然本研究指出钙和维生素D与降低社区老年人骨折发生率没有明显关系，但不能忘记家族性骨质疏松等疾病患者仍需维生素D补充，钙也不容忽视。以及维生素 D 可能带来的其他健康益处。

不必要的维生素 D 和钙补充剂会增加肾结石风险

文章共5项RCT评估了补钙或维生素D+钙与肾结石发生的关系（见下图）。与安慰剂相比，单独补钙不会增加肾结石的发病率，而补充维生素D和钙可以显着增加肾结石的发病率。

加拿大泌尿学协会就钙和维生素 D 补充剂以预防肾结石提出以下建议：

1.钙

食物中的钙摄入量应保持在1000-1200毫克/天。 （3级证据，C级推荐）

如果草酸钙结石需要补钙，应随餐服用。 （3级证据，C级推荐）

2.维生素D

维生素D缺乏的草酸钙结石患者，适宜补充维生素D，但建议随访监测24小时尿钙排泄，以发现高钙尿症。 （2-3级证据，C级推荐）

钙结石的预防措施

1.单纯性磷酸钙结石

单纯性磷酸钙结石的病因可能包括远端肾小管酸中毒、髓质海绵肾、原发性甲状旁腺功能亢进、慢性尿路感染、高钙尿症、高磷血症等。

在远端肾小管酸中毒和髓质海绵肾患者中使用枸橼酸钾，可有效增加尿中枸橼酸排泄，增加尿酸碱度，减少结石复发。

原发性甲状旁腺功能亢进的手术治疗可以减少结石形成。反复尿路感染和磷酸钙结石形成可能是由于产脲酶病原体的持续存在，应使用抗感染药物治疗。 （未分级）

2.草酸钙结石或草酸钙/磷酸钙混合结石

（1）临床试验证明噻嗪类利尿剂可以减少尿钙排泄，减少钙结石复发。（1-3级证据，A-B级推荐）

(2）枸橼酸盐碱能有效增加尿中枸橼酸盐排泄，增加尿液pH值，减少钙结石复发。（1-3级证据，A-B级推荐）

（3）尿酸水平正常的患者，别嘌醇不能预防肾结石。（1-2级证据，B级推荐）

图。草酸钙结石或草酸钙/磷酸钙混合结石的评估与处理

总之，为了预防肾结石的复发，我们需要定期（六个月到一年）对患者进行详细的代谢评估、专业的饮食指导和个体化的药物治疗。

JAMA的研究将对全球疾病控制、公共卫生、内分泌、骨科等领域产生重大影响，或将颠覆骨质疏松治疗理念磷酸钙结石饮食，改写多项全球指南，造福全球中老年人.

参考资料：

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