出血性疾病的病因有哪些？怎么治疗疾病呢？

出血性疾病的病因大致可分为三类：血小板异常、凝血系统异常和血管因素。在熟悉凝血生理机制的基础上，通过询问病史和体格检查，辅以肝肾功能等常规检查，大多数出血性疾病都能得到正确诊断。出血性疾病虽然不是一般临床常见病，但正确认识有助于正确判断病因，合理转诊。

治疗免疫的目标不是使血小板计数正常化

免疫性血小板减少性紫癜（ITP），原名特发性血小板减少性紫癜（ITP），是一种免疫介导的血小板减少综合征，约占出血性疾病的30%，出血多表现为四肢或躯干的紫癜。西方国家ITP的发病率约为5/100 000~10/100 000，儿童和成人ITP的发病率约为一半。 ITP可由多种原因引起，包括自身免疫性疾病、肿瘤、骨髓移植、感染（如丙型肝炎病毒）和药物（如半合成药物）。但继发性因素明确的ITP仅占20%左右，且大部分患者病因不明，称为原发性ITP（Primary ITP），属于本文讨论的范畴。

糖皮质激素是 ITP 的一线药物，二线治疗包括免疫抑制剂、丙种球蛋白、脾切除术和生物制剂。由于ITP的治疗药物存在一定的不良反应，治疗前需要评估风险和获益，合理选择治疗对象。需要指出的是，大多数 ITP 患者预后良好。当血小板计数高于（30~50）×109/L）时，患者通常不会出血。即使血小板计数低于30×109/L，致命大出血的概率也只有1.62%~3.89%。因此，ITP治疗的目的是将患者的血小板计数提高到安全水平，防止严重出血正常血浆图片，降低死亡率，而不是使血小板数量恢复正常[1]。对于血小板高于30×109/L且无出血的患者，定期随访观察即可，无需用药，仅在患者接受侵入性诊治或出血风险增加时（如手术、拔牙等）或 ) 治疗前。

从ITP的治疗原则可以看出，临床医生不仅要看实验室检查数据，还要综合考虑病情正常血浆图片，才能制定出最佳的诊疗方案。毕竟，我们治疗的是患者，而不是数字。

过量的表现：凝血酶原时间延长，血小板正常

出血性疾病的鉴别诊断大致可分为三类：①血小板因子（如ITP）； ②凝血系统异常（如双香豆素过量）； ③血管因素（如）。一些疾病（肝功能衰竭等）会影响血小板和凝血系统。作为双香豆素的衍生物，华法林广泛用于抗凝治疗；双香豆素也是一些灭鼠剂的主要活性成分。一旦误服，人可能会出现严重出血，其抑制凝血因子的能力远超华法林，故又称超级华法林（superwarfarin）。从药理机制看，这些药物的拮抗作用阻止了凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ的活化，从而发挥抗凝作用。一旦双香豆素过量，上述凝血因子的活性就会降低。第一个异常是反映外在凝血途径的凝血酶原时间（PT），表现为PT显着延长，甚至不凝血；活化部分促凝血酶原激酶时间（APTT）相对不受影响。由于双香豆素不激活纤溶系统，不影响肝脏的合成功能，因此纤维蛋白原（FBG）水平可以保持正常。

因此，对于自发性出血严重、病程短的患者，血常规、凝血时间、肝肾功能等是初步筛查试验。若血小板计数及肝肾功能正常，PT明显延长，APTT相对延长，FBG正常，高度怀疑双香豆素灭鼠剂或华法林过量，并询问相关病史。

肾功能不全患者低分子量出血风险增加

（低分子肝素，LMWHP）是一种临床常用的抗凝药物，广泛用于治疗血栓性疾病，如、、、等。与普通肝素不同，LMWHP是从肠黏膜或牛肺中提取的。从普通肝素的分离或降解中获得。 LMWHP对凝血因子Xa的抑制作用明显强于普通肝素，因此抗凝更有针对性，治疗剂量不延长APTT，无需根据凝血时间监测用药剂量. LMWHP的代谢途径也不同于普通肝素，后者在体内降解，而LMWHP主要由肾脏排出。肾功能受损的患者LMWHP的半衰期延长，容易发生药物蓄积，增加出血风险。因此，肾功能不全患者使用LMWHP应慎重。目前建议当肌酐清除率降至60 ml/min时，LMWHP的剂量应减至常规剂量的75%，并密切监测出血趋势。终末期患者应尽量避免使用LMWHP。

严重出血而APTT、PT和血小板正常者不要忘记凝血因子的缺乏

虽然出血性疾病不是基层常见病，遗传性血友病更是少见，但稍微接触一下这些疾病，有助于了解人体凝血系统异常背后的病理生理机制。确定出血原因，合理转诊。

血友病是由基因异常引起的出血性疾病，包括血友病A（因子Ⅷ缺乏）和血友病B（因子Ⅸ缺乏），其中血友病A相对最为常见。由于因子Ⅷ和Ⅸ主要影响内源性凝血途径，APTT通常延长，而PT相对正常。凝血因子（F）又称纤维蛋白稳定因子（FSF），在钙离子的作用下被激活，其主要作用是促进纤维蛋白单体聚集成二聚体，形成纤维蛋白凝块。因子缺乏可引起不稳定的纤维蛋白凝块，患者可有出血表现。但由于APTT和PT的测量范围不包括因素，所以APTT和PT在没有因素的情况下基本可以正常。

因此，对于有明显出血但APTT、PT和血小板计数基本正常的患者，应考虑因子缺乏的可能性。

应考虑严重出血、APTT延长、正常血浆无法纠正

当凝血因子活性为正常值的50%时，可得到完全正常的PT和APTT。对于凝血时间延长的患者，鉴别诊断的关键是正常的血浆校正试验。如果校正正常血浆后PT或APTT恢复正常，说明凝血时间延长的主要原因是缺乏相关凝血因子，如果不能纠正，说明存在抗凝物质。最常见的抗凝物质是获得性凝血因子Ⅷ抑制剂，可见于血友病A患者反复输血后，也可见于非血友病患者，后者又称获得性血友病。约50%的患者继发于其他疾病，包括肿瘤（实体瘤或肿瘤）等，约半数患者原因不明。获得性血友病患者临床出血严重，APTT显着延长且无法纠正，无遗传性血友病家族史。尤其是在过去接受过侵入性手术但没有出血的患者中，需要考虑获得性血友病的可能性。诊断需要检测凝血因子抑制剂。糖皮质激素和免疫抑制剂有一定的疗效，消除抑制剂的效果是肯定的。

来源：中华全科医学杂志，2014，13(5)：337-338