上海事业单位医疗招聘：心传导系统之窦房结细胞系统

心脏传导系统包括窦房结、主轴间束、房室结、房室束及其分支。

p>

01

窦房结

1的位置和形状

窦房结通常呈长梭形，但也可以是椭圆形和半月形，大小14.1mmx3.6mm×1.1mm。与成人相比，婴幼儿的窦房结较大，位置稍低。位于上腔静脉与右心房交界处，缘沟上端心外膜深面，距心外膜约1mm。窦房结长轴与交界沟平行，头朝前上，尾伸至下腔静脉口。窦房结的位置与窦房结动脉的走行有关。窦房结动脉绕上腔静脉顺时针走时，窦房结常靠近边界沟上端；当窦房结动脉逆时针绕上腔静脉时，窦房结右下。窦房结是心脏的正常起搏器，冲动通过结间束传递到心房肌和房室结。术中应避开上腔静脉与右心房的交界处，以免损伤窦房结和窦房结动脉。

2 组织结构

窦房结表面被一层薄薄的心外膜下脂肪组织包围，内侧与心房心肌相连。层是相连的。窦房结主要由起搏细胞、移行细胞和少量浦肯野纤维组成，这些细胞之间有一个由胶原纤维组成的纤维支架。窦房结动脉穿过窦房结的中心。窦房结内富含连续的毛细血管和无髓神经纤维。

3 种特殊分化细胞

光镜下，窦房结内细胞分布可分为动脉周围、中心和外围三个区域，从中心到边缘。

1. 动脉周围区：由起搏细胞和少量移行细胞组成。起搏细胞在窦房结动脉周围呈环状排列，从头部延续到身体，进入尾部后消失。在窦房结的头部，移行细胞与工作心肌相连。

2. 中心区：这个区域面积最大，主要由起搏细胞组成。起搏器细胞很小，呈簇状分布。起搏细胞簇由起搏细胞束连接。起搏细胞团块被结缔组织和胶原纤维分隔成小团块，每个团块由多个起搏细胞组成。中心区周围连续可见起搏细胞和移行细胞。这些移行细胞对起搏细胞起保护作用，可以辅助起搏细胞的功能活动。

3. 外周区：主要由移行细胞组成，也可见少量浦肯野纤维。移行细胞将中央区的起搏器细胞径向连接到周围的工作心肌，或连接到浦肯野纤维。移行细胞大小不一，形成延伸到工作心肌的小束或簇。起搏细胞与窦房结动脉内膜下平滑肌接触，起搏细胞与起搏细胞相连，移行细胞与移行细胞相连，起搏细胞与移行细胞相连，移行细胞与移行细胞相连。浦肯野纤维。起搏细胞不直接接触心房工作心肌，但移行细胞可以直接连接心房工作心肌。起搏细胞之间的连接是幼稚的和未分化的，主要包括中间连接和桥粒连接。在移行细胞之间以及在移行细胞与工作心肌之间偶尔可见间隙连接和发育良好的闰盘结构。

窦房结表达connexin 40、connexin 43和connexin 45，其中以connexin 43为主。连接蛋白主要在窦房结周围区域表达。窦房结中心区主要含有起搏细胞，connexin 43表达阴性。起搏细胞与起搏细胞之间、起搏细胞与移行细胞之间、移行细胞之间均无连接蛋白43的表达，而仅在移行细胞与心房工作心肌之间表达。这表明移行细胞与心房工作心肌之间存在间隙连接。

4 致密纤维支架

窦房结内有丰富的胶原纤维和弹力纤维，构成致密的纤维支架。在动脉周围区域，胶原纤维支架与动脉外膜的纤维组织相连。在中央区域，大量较粗的胶原纤维束平行于窦房结动脉的长轴排列，并发出许多小分支，相互吻合，形成丰富的胶原纤维网，将其包围。中心区域的起搏器细胞。周边区胶原纤维与中央区胶原纤维相接，呈放射状分隔移行细胞，并与工作心肌内散在的胶原纤维相连。除了胶原纤维支架外，相互缠绕的移行细胞也构成了网格，起搏细胞位于这两个网格中，这是起搏细胞与移行细胞在生理功能上关系密切的组织学基础.

胎儿窦房结中的胶原纤维略多于工作心肌，但明显少于成人窦房结。出生后，窦房结内的胶原纤维逐渐增多，这与窦房结细胞的分化成熟和生理起搏功能密切相关。胶原纤维的动态平衡是起搏细胞的起搏活性达到最佳稳态的基本条件。窦性心律失常的部分原因可能是窦房结的实质细胞失去了纤维支架和稳定作用。

5 岁时的变化

早期胚胎的窦房结由密集排列的细胞群和纤维结缔组织组成，起搏细胞和移行细胞难以区分。胚胎发育至第12周，窦房结细胞在窦房结动脉周围增生，同时出现大量胶原纤维，胶原纤维相互连接形成纤维支架窦房结中的细胞逐渐分化形成起搏细胞、移行细胞和工作心肌细胞。在新生儿中，起搏细胞和移行细胞散在。出生后1～2周，窦房结内各组织成分开始发生较大变化，光镜下可清晰区分各部分特征。随着细胞的进一步分化，起搏细胞集中在窦房结动脉周围，移行细胞多分布在窦房结周围。在窦房结边缘，移行细胞夹杂少量心房心肌。

随着出生后的发育，起搏细胞的生理生化代谢发生成熟变化，并在功能上发育成起搏细胞。起搏细胞形态无明显变化。起搏器细胞被过渡细胞网络包围。移行细胞的变化主要表现为细胞变为长梭形，胞内肌丝束多于起搏细胞，细胞间可出现间隙连接。从儿童时期起，起搏器细胞的数量逐渐减少。 10～20岁细胞可减少60%，减少部位主要在窦房结动脉周围。 20岁后起搏细胞继续缓慢减少。起搏细胞减少的同时，移行细胞显着增加。窦房结基质的发育主要发生在出生后。 1 岁婴儿的窦房结内几乎没有基质。由成纤维细胞和胶原纤维形成的纤维支架从儿童时期就开始迅速发育，并且随着年龄的增长而增加。厚的起搏器细胞逐渐包裹在纤维支架中。

从18岁开始，窦房结内的间质逐渐增多。 40岁以后，随着年龄的增长，窦房结细胞逐渐减少，间质相对增多心外膜脂肪组织，可能开始出现间质纤维化。因此，40岁被认为是间质年龄变化的生理界限。窦房结的脂肪组织从18岁开始出现，脂肪从窦房结的心外膜侧或窦房结动脉周围延伸到窦房结，侵入窦房的内外神经和神经节。节点。 窦房结脂肪浸润一般发生在40岁以后，随年龄增长而增加。

6 血管和神经

血管性：窦房结由窦房结动脉供血，伴行大静脉少见，静脉细小，毛细血管连续丰富。窦房结静脉汇入上腔静脉或右心房。

神经：窦房结内有丰富的交感和副交感神经。窦房结周围有许多神经节细胞，偶见于窦房结内。根据其神经递质的不同，窦房结主要有肾上腺素能神经纤维和胆碱能神经纤维，并有肽能神经纤维。肽能神经纤维主要分泌神经肽Y，也分泌降钙素基因相关肽、P物质、血管活性肠肽和神经营养肽。窦房结区神经纤维分布密度明显高于周围工作心肌。

02

终端结束

来自窦房结的兴奋如何传递到房室结一直存在争议。研究资料表明，心房中的一些心肌细胞具有不同的电生理特性，这些心肌细胞与窦房结和房室结相关联，称为结间束。有学者认为窦房结与房室结之间存在一定结构和功能的传导束。终束除心肌细胞外，还含有浦肯野纤维和少量混合移行细胞。来自窦房结的兴奋通过突触间束到达心房心肌和房室结。有以下3个节。

1 前结内束

又称巴赫曼束，起自窦房结前缘，向左分上结内束（superior internodal tract）和降支。上节间止于左心房，降支经卵圆窝前方下行至房室结上缘。

2中节间束

又称文氏束，起自窦房结后缘，绕上腔向右和向后绕行。静脉进入房间隔，经卵圆窝稍前下行至房室结。

3 后节间束

又称索雷尔束，起自窦房结后缘，经缘嵴和下腔静脉瓣，在冠状窦口稍上方下降至房室结后缘。

03

房室结

1的位置和形状

房室结为扁平椭圆形结构心外膜脂肪组织，大小约6mm x 3mm x 1mm，矢状面，位于Koch三角心内膜深部，右侧有一层薄薄的心房心肌覆盖。房室结表面的心房心肌可含有詹姆斯旁路束，大部分心肌终止于三尖瓣的间隔尖底部。房室结距冠状窦口约5mm，距三尖瓣隔顶端附着缘4mm，距Todaro肌腱附着点向上约1mm，距后缘后缘约4mm室间隔前部，距右心房侧心内膜约4mm0.5mm。房室结的左侧和下缘靠近右纤维三角，房室结的形状与右纤维三角的形状密切相关。房室结将来自窦房结的兴奋通过房室束及其分支传递到心室肌，引起心房收缩后的心室收缩。

在科赫三角深处，在房室结的末端，末端的末端，房室束的末端，起点构成房室交界区。根据结构分布，房室交界区可分为心房区、结区和束区。房室交界区是窦房结的冲动从心房传到心室的唯一途径，而房室结又是次要起搏器，所以在这个区域会发生很多复杂的心律失常。在更换心脏瓣膜时必须小心避免损坏该区域。

2房室交界处的功能

1. 传导冲动。将冲动从心房发送到心室，有时从心室发送到心房。

2. 延迟脉冲传导。传导冲动较慢，延迟约0.04s。这可能与小单元、不规则排列和较少的间隙连接有关。脉冲的延迟传导保证了心房和心室肌肉的连续收缩，以适应心内血液循环的特点。

3.减少异常冲动。在心房颤动中，来自心房的冲动是快速且频率可变的。该区域可以减少或消除，从而限制向心室的传播。这可能与细胞排列不规则和间隙连接较少有关。

4.步调。该区域为二级起搏器，主要位于房室结的两端。

3 组织结构

房室结细胞比正常心肌细胞小，染色较浅，排列较密，主要由移行细胞、少量起搏细胞和浦肯野纤维组成。人体房室结可分为浅表和深部。浅表部分位于房室结右侧，由数层细胞组成，主要是移行细胞和浦肯野纤维。肌纤维细长，排列松散，染色浅。肌纤维束之间有横向连接。浅表肌纤维起自房间隔肌，沿房室结右侧垂直下降，止于房室结下缘。深部位于房室结左侧深部，含有少量起搏细胞，常聚集成簇，细胞簇之间有移行细胞网和胶原纤维束。深部肌纤维细而短，相互缠绕，排列密集，颜色较深。深部分为上下两部分，上部以斜肌纤维为主，下部纵纵交织。深部特化心肌纤维作为房室束向前延伸。有时在房室结深处可见椭圆形、浅色细胞，细胞间有少量结缔组织。在胚胎发育过程中，表层和深层分别起源于两个不同的细胞原基。

在一些成年人中，房室结的细胞可以突出到右侧纤维三角中，形成一个结节细胞岛。在婴儿中，这种细胞岛更为常见。结岛的细胞比工作的心肌细胞小，染色浅，排列紧密。婴儿猝死可能与右侧纤维三角内存在连接细胞岛有关。

4 血管和神经

房室结由房室结动脉供血，也可由左室后支供血。房室结区静脉汇合为一或二支，注入冠状窦或心静脉。房室结神经纤维分布较丰富，但较窦房结少，多为胆碱能神经纤维。神经节细胞主要位于房室结的后层和浅层。

04

房室束

房室束又称希氏束，起源于房室结的前端。经右纤维三角，再经室间隔后下缘，至肌肉上缘，分为左右束支。新生儿房室束长度为2.2~5.4mm。成人房室束长度5.7~7.9mm，直径1.1~1.5mm。在横切面，房室束穿过右三角的部分呈圆形，近端和远端呈三角形。房室束位于主动脉右后瓣和室间隔的略下方，右侧有三尖瓣间隔尖附着缘的前上部并与之相交。因此，三尖瓣和主动脉瓣置换术和室间隔修复术应注意这些重要的相邻关系，以免损伤房室束而引起房室传导阻滞。房室束穿过时在右纤维三角的右下角，在右纤维三角内可见一个束细胞岛。部分束支传导阻滞可由右三角硬化引起。

房室束近端细胞与房室结内细胞相似，细胞染色浅，排列不规则。远端细胞较厚，细胞质较轻，并倾向于平行排列。与房室束相比，左右束支的细胞具有更多的浦肯野纤维形态特征。房室和左右束支主要由浦肯野纤维、少量移行细胞和常见的心肌纤维组成。浦肯野纤维纵向排列，细胞间有桥粒和超大间隙连接。细胞连接多位于细胞两端，形成闰盘，在相邻纤维的侧面也有。

1右束支

右束支又称右小腿，呈细长的圆索状，先穿过室间隔的右心肌，然后沿右心内膜的深面向前下方走行。 ，穿过隔缘肌柱到达前乳头肌的根部，并分支到右心室壁。可以出现两个右束支，其中一个在不确定的位置终止。右束支也可能在中途分叉，然后会聚成一条下降线。右束支较长，因局部病变累及易发生传导阻滞。

右束支发出隔、前后支：

1. 室间隔组：在室间隔处肉柱起源，分布于室间隔右侧下部。

2.前群：起自前乳头肌的前、上、外侧，分布于右心室游离壁前部。

3.后群：右束支的终末支，起自前乳头肌基部至后乳头肌，室间隔后部，室间隔后部。右心室游离壁。

2个左束支

左束支又称左小腿，是一个扁平带，沿室间隔左侧有数个放射状分支。心内膜深面为左前下，在室间隔肌上、中1/3交界处，有前、后、隔三组分支：

1. 前组：至前乳头肌的中、下支，分布于前乳头肌和邻近的心室壁。

2.后组：向后向下至后乳头肌下支，分布于后乳头肌和邻近的心室壁。

3.室间隔组：分支分布于室间隔中下部，左室游离壁心尖周围。

左束支的形式包括：

1.2支型：约32%，左束支分为前支和后支，隔支从前支和后支发出。

2. 3支型：约17%，左束支发出前支、后支和隔支。

3.网状型：约51%，左束支的分支形成网状，前、后、间隔支均由其发出。

05

浦肯野纤维

浦肯野纤维与左右束支的分支连续，相互缠绕形成心内膜。下浦肯野纤维网主要分布于室间隔中下部、心尖部、心室下部。乳头肌和心室游离壁的下部。心内膜下浦肯野纤维稀疏或不存在于上室间隔、肺口、主动脉口和左右房室口。从心内膜下浦肯野纤维网发出的纤维以直角或钝角进入心肌，形成肌内浦肯野纤维网，最终连接到工作心肌。浦肯野纤维在心室心肌中的穿透深度因动物而异。在猪和羊中，它穿透心肌到达心外膜。在狗和猴子中，它穿透约2毫米的心肌，在人类中穿透深度较浅。

06

心脏传导系统的常见变化

异常的传导束或纤维会过早地将冲动从心房传递到心室，引起局部过早收缩，引起预激综合征。常见的心脏传导系统变体如下。

1. 肯特束连接心房肌和心室肌。 Kent束位于二尖瓣环和三尖瓣环附近或心隔内，多见于二尖瓣环后外侧、三尖瓣环外侧和后隔。

2.詹姆斯纤维：少部分前、中室间纤维和大部分后室间纤维可绕过房室结右侧，终止于房室结下部或房室束的起点，形成詹姆斯的附件束。

3.Mahaim纤维可分为：