引起多克隆Ig升高，最常见的原因是什么？

单位：甘肃省酒泉市人民医院检验科

前言

众所周知，血清球蛋白（GLB）是人体内的重要蛋白质，包括α1、α2、β和γ球蛋白，大部分由肝脏合成，而γ球蛋白由肝脏合成。浆细胞合成和分泌，其主要成分是免疫球蛋白（Ig）。 Ig按其生理功能和理化性质分为五类，即IgG、IgA、IgM、IgD和IgE。

球蛋白升高通常是指 Ig 升高。当患者出现Ig升高时，应分析球蛋白升高的原因。升高的Ig分为升高的多克隆Ig和升高的单克隆Ig。多克隆Ig升高的最常见原因是慢性肝病（慢性活动性肝炎、肝硬化等）、慢性传染病（亚急性细菌性心内膜炎、血吸虫病、黑热病、疟疾、麻风病、肺结核等）等）和自身免疫性疾病（系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、干燥综合征、硬皮病和自身免疫性肝炎等）。引起单克隆 Ig 升高，最常见于浆细胞肿瘤，包括浆细胞骨髓瘤 (PCM)、意义未明单克隆丙种球蛋白病 (MGUS)、单克隆免疫球蛋白病（包括原发性淀粉样变性物质沉积病、单克隆轻链和重链沉积病），重链病（HCD）、浆细胞瘤综合征（包括POEMS综合征和TEMPI综合征）、浆母细胞淋巴瘤等B细胞肿瘤也可引起单克隆免疫球蛋白升高。

那么，除了上述血清Ig升高的常见原因，你还能想到哪些罕见病呢？

案件经过

一天早上，接到肾内科主任电话，说一位老年男性患者血清球蛋白明显升高，肾功能异常，血沉明显升高。需要进行骨髓活检。血涂片排除多发性骨髓瘤。

简要病史

男，65岁，因“肾功能异常6年多，双下肢间歇性水肿8个月，加重发热1天”入院。患者自述2001年诊断为2型糖尿病，2012年出现肾功能异常（血清肌酐128 μmol/L）。2018年4月起患者出现双下肢间歇性水肿。肾功能检查：血尿素4.8mmol/L，血肌酐189.0μmol/L（↑）；糖化血红蛋白8.8% (↑)；尿检显示：蛋白（1+），潜血（-），我院肾内科住院后好转出院。入院前，患者再次出现双下肢水肿加重。 1天前无明显诱因发热，自测体温38℃，因“慢性肾功能不全、2型糖尿病、糖尿病肾病”入我院肾内科。 ”。

查体：神志清楚，精神不振，皮肤黏膜微苍白，浅表淋巴结未扪及肿大，眼睑结膜苍白，肝、脾及肋下触诊，双肾区及双输尿管区无压痛，双肾区无叩击痛。

实验室测试

外周血涂片检查结果如下

骨髓涂片检查结果如下

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骨髓和外周血分类比例如下

形态特征如下

外周血涂片：白细胞数无明显增加或减少，粒细胞比例及形态一般正常；重度白细胞排列成熟红细胞，计数100个白细胞未见有核红细胞；血小板散在或呈小堆分布；见寄生虫。

骨髓涂片：有核细胞增殖明显活跃，G=38.0%，E=13.5%，G:E=2.8:1 红细胞比例低，各阶段粒细胞形态不明显；红细胞比例低，以中晚期未成熟红细胞为主，成熟红细胞排列严重锯齿状；全片更易看到巨核细胞血清球蛋白正常值，血小板散在或散在。成堆分布；约 2.0% 的浆细胞谱系，成熟浆细胞；没有看到寄生虫。

血清免疫固定电泳结果如下

案例研究

患者为老年男性，轻度贫血，血沉明显升高，肾功能异常，血清球蛋白明显升高（60.0g/L），为正常参考上限的两倍价值。 IgG 47.79g/L，血清免疫固定电泳显示各泳道均未见异常单克隆条带。

从分型病例及外周血及骨髓涂片形态学特征判断，骨髓及外周血成熟红细胞呈严重锯齿状排列，但骨髓浆细胞比例为只有大约2.0%，它们是成熟的浆细胞。细胞，可排除浆细胞骨髓瘤和浆母细胞淋巴瘤；

患者血清IgM0.43g/L，骨髓及外周血无浆细胞样淋巴细胞，可排除Waldenström巨球蛋白血症；患者有轻度贫血和肾功能异常，可排除MGUS；

患者无POEMS综合征和TEMPI综合征的相应临床表现，基本可以排除伴有肿瘤综合征的浆细胞瘤；

患者血清免疫固定电泳显示各泳道未见异常单克隆条带，未见紫癜、心力衰竭、肾病综合征、肝脾淋巴结肿大等临床表现，单克隆免疫球蛋白可被排除在外。蛋白质沉积症和重链病；

因此，浆细胞肿瘤和 B 细胞淋巴瘤引起的球蛋白升高在很大程度上被排除在外。结合患者临床表现及其他实验室检查结果，基本排除了慢性肝病、慢性感染性疾病和自身免疫性疾病引起的球蛋白升高。

那么，该患者肾功能异常和血清球蛋白异常高的原因可能是什么？是不是近年来新发现的疾病——IgG4相关性肾病（IgG4-RKD）？那么在骨髓形态学诊断报告中，建议在临床上做血清IgG4含量的测定。

血清IgG4含量测定结果如下

最终的测试结果证实了我的猜测。患者IgG4含量明显升高（38.90g/L），达到参考值上限的19倍。患者被诊断为IgG4相关性肾病（IgG4-RKD）。

案例总结

肾脏是 IgG4 相关疾病 (IgG4-RD) 最常侵犯的器官之一。 2012年，IgG4相关性肾小管间质性肾炎（TIN）和膜性肾病（MN）被正式命名为IgG4相关性肾病（IgG4-RKD），此后陆续报道了更多IgG4相关性肾小球病病例，如微小病变肾小球肾炎、系膜肾炎、增生性肾小球肾炎、IgA肾病、紫癜性肾炎进一步丰富了肾脏受累的形式。除了直接的肾损害，腹膜后纤维化或IgG4相关性前列腺炎也可通过肾后梗阻间接导致肾损害。可见肾脏受累在IgG4全身性疾病中占有重要比例[1]。

IgG4-RKD患者多表现为水肿、夜尿增多、尿泡增多等非特异性主诉，或仅表现为尿常规异常、肌酐升高或影像学检查异常；首次就诊时即出现肾功能不全甚至肾功能衰竭[1]。

IgG4-RKD患者常有IgG和IgG4水平升高，IgG4>1.35g/L，IgG>13.5g/L，半数患者IgG>30g/L血清球蛋白正常值，通常如果没有 IgM，IgA 和 CRP 会升高。低补体血症的发生率可高达50%，患者体内C3、C4水平明显降低，与活动性系统性红斑狼疮患者相似。持续升高的 IgG4 水平和低补体血症可作为 IgG4-TIN 复发的标志物。少数患者抗核抗体和类风湿因子阳性。除非累及肾小球，否则 IgG4-TIN 患者大多无大量蛋白尿和血尿[2]。

IgG4-RKD的诊断需要血清学、组织病理学和影像学结果的支持，同时需要排除干燥综合征、血管炎、肿瘤、肾梗塞、肾盂肾炎等疾病，需要排除多种相似的临床表现。特殊疾病，如Wegner肉芽肿、Churg-Strauss综合征、髓外浆细胞瘤、淋巴瘤等[1]。

总之，肾脏是IgG4-RD最常受累的器官之一，其临床表现缺乏特异性，易与肿瘤、血管炎、自身免疫性疾病相混淆。当患者出现多器官受累、血 IgG 升高、补体减少、有无肾肿大和影像学改变、尿检和/或肾功能异常时，应完成血 IgG4 检测，必要时进行肾活检诊断[2]。

我的经历

一个合格的形态诊断工作者不仅要精通细胞在各个系统和阶段的正常和异常形态特征，还要熟悉国内外各种血液病的最新动态和诊断标准。临床知识和其他相关专业知识。因此，在遇到无法通过形态学诊断和解释的困难时，需要通过自己平时学习和掌握的新知识，为临床提供准确合理的检查建议和指导，为临床准确表达自己的声音。诊治，体现自身价值。 ，贡献我的力量。

只有不断学习新知识，提高自身的形态学和综合诊断水平，形态学诊断人员出具的形态学诊断报告才能为临床诊疗工作提供更多的指导和帮助，才能逐步赢得临床医生和医生的认可，得到广大同龄人的肯定、信任和尊重，从而更好地实现自己的人生价值和目标。有前途，就有威望和地位！

【参考文献】

[1] 滕飞，郑克，李雪梅。 IgG4相关性肾病诊治进展[J].中国肾脏病杂志, 2017, 33(11):867-872.

[2]谢洪朗． IgG4相关性肾病[J].肾脏病学与透析肾移植杂志, 2016, 25(6):541-542.