收治一起交通事故所致成批化学烧伤合并重金属中毒患者3例中仅1例存活

作者：吴红、谢卫国、王德云、阮晶晶、武汉大学同仁医院、武汉市第三医院烧伤研究所

临床上，化学烧伤很常见，但化学烧伤合并重金属中毒却很少见。化学烧伤可促进重金属吸收，加重中毒和多器官损害，患者预后差，常因溶血、肝肾损害及呼吸衰竭等。2007年7月28日，笔者所在单位收治了一批因交通事故引起的化学烧伤和重金属中毒患者，3例中仅1例存活。现将治疗过程中的经验教训报告如下。

实施例1 男性，21岁，被化学蚀刻废液烧伤全身多处，伤后1小时入院（伤原因及入院时间下同）。诊断：头面部、双上肢、左下肢、会阴部化学烧伤，总面积约2.5% TBSA，深度Ⅱ～Ⅲ度，双侧均有化学烧伤眼睛（烧伤深度和并发症下同）。

入院时，患者意识清醒，呼吸困难，双眼疼痛，视力模糊。创面灰白、柔软、干燥，患者有疼痛感。患者主诉伤人溶液的成分是盐酸和过氧化氢。入院后立即用大量流水冲洗创面30分钟，并用碘伏纱布包扎创面。双眼连续用生理盐水冲洗，给予左氧氟沙星滴眼液3 g/L和透明质酸钠滴眼液1 g/L，每日3次。

经补液、镇痛等治疗，患者安静，各项生命体征平稳。伤后第3天，患者病情急剧恶化，出现肉眼血尿、恶心、呕吐、烦躁、谵妄，精神状态极差，生命体征不稳定，皮肤黄染，甲床青绿色，痰呈草绿色。

检查结果显示：血尿素10.6mmol/L，血肌酐422μmol/L，总胆红素151.8μmol/L，直接胆红素28.4μmol/L，间接胆红素12 3.4μmol/L、AST209U/L、Hb57g/L、粪便潜血+、尿蛋白+++。

由于中毒症状与患者描述的化学物质明显不一致，因此进行了进一步的实验室检查。经武汉大学检测中心检测，确定蚀刻废液的主要成分为盐酸，还含有高浓度的重金属，其中铜140mg/mL，砷7.32μg/mL，铬0.7mg/mL，此外还有微量的铅、镉、金、银。重新诊断为“化学烧伤合并重金属中毒、溶血性黄疸、中毒性肝肾损害”。患者立即转入烧伤ICU治疗，每8小时静脉输注二巯基丙磺酸钠0.25g（溶于250mL 100g/L葡萄糖溶液）。

连续血液净化 (CBP) 治疗在受伤后 4d16 开始。同时进行保肝肾、利尿、解毒等治疗。伤后第6天行左上肢清创缝合、左下肢痂切除、邻近皮瓣移植及自体刀片厚植皮。

术后患者病情好转，巩膜黄染减轻，尿色变清，贫血及肝肾功能异常指标逐渐恢复正常。皮瓣和皮片成活良好，少量残留伤口通过换药逐渐愈合。但患者尿蛋白持续阳性，说明肾损伤尚未完全恢复。伤后50天转入肾内科进一步治疗，1个月后痊愈出院。

例2 男性，21岁，头部、面部、躯干十、四肢有化学烧伤，总面积约12.0% TBSA。患者入院初期生命体征平稳，伤后3天病情急剧恶化，中毒症状严重。患者伤后4d22起连续接受CBP治疗，共33小时，但病情未见好转。血肌酐321～527 μmml/L，血尿素、ALT、AST、磷酸肌酸激酶均在正常值的5倍以上。他在受伤后 6 天死于 MOF。

例3，男性，42岁，头部、面部、躯干、四肢有化学烧伤，总面积约3.0% TBSA。入院后症状及治疗与病例1、病例2基本相同，伤后第3天病情急剧恶化，伤后第4天给予CBP治疗4h。血液净化处理的废液呈铜绿，血滤器的中空纤维超滤膜明显呈铜绿。

患者中毒症状迅速恶化，持续无尿、呼吸困难、循环不稳、意识不清。在接受 CBP 治疗 4 小时后，他死于 MOF。

讨论

化学烧伤合并中毒患者，烧伤面积一般较小，但后果往往很严重，严重者可导致死亡。重金属可以与人体内的蛋白质和酶相互作用，使生物酶失活。

铜等重金属可使溶酶体膜破裂，导致释放大量水解酶，引起内脏组织坏死，红细胞溶血引起黄疸。早期快速及时的材料分析，特异性抗毒治疗，对改善预后非常重要。

近年来，随着化学工业的飞速发展，可致伤的化学物质种类不断增多，有时一时难以知道致伤物质的成分和性质，影响了治疗。影响。本组3例患者治疗最大的教训是入院初期烧伤面积不够大，造成损伤的化学物质的具体成分没有及时明确。结果，受伤3天后，他们都陆续出现中毒症状。治疗的最佳时间。

对于化学烧伤合并重金属中毒，应立即彻底清洗创面重金属中毒案例，并及时进行血液净化、解毒、利尿、保护内脏功能等治疗。如果伤口较深，应在确诊后尽快手术切除焦痂，以减少毒素的吸收。

二巯基丙磺酸钠是一种螯合剂，能与多种重金属离子螯合，因此可作为重金属中毒的解毒剂。CBP也称为连续性肾脏替代疗法，最初主要用于治疗肾功能衰竭。近年来，它被广泛用于清除毒素和炎症因子重金属中毒案例，纠正严重的水电解质平衡紊乱，对化学中毒也有很好的解毒作用。

该组患者 3 在 CBP 治疗 4 小时后死亡。患者滤器的中空纤维超滤膜呈明显的铜绿色，说明它吸附了血液中大量的铜离子。急性中毒患者应尽快接受 CBP 治疗。早期应用CBP治疗，可及时排除体内毒素，减轻或消除中毒症状，提高抢救成功率。如果血液净化治疗实施得太晚，毒物已经侵入靶器官和组织细胞，就会造成不可逆的损害。

本组3例患者早期未及时确诊，导致血液净化治疗开始延迟。由于当时设备数量有限，三名患者只能轮流使用同一台血液净化治疗仪，影响了血液净化治疗的效果。毛巾2患者治疗失败，教训十分深刻。