2021年全国应急救援和生产安全事故十大典型案例公布会「2021年最新安全事故案例总结」

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中新网1月20日电 应急管理部于其官网公布2021年全国应急救援十大典型案例和2021年全国生产安全事故十大典型案例。

2021年全国应急救援十大典型案例

1.山东五彩龙投资有限公司栖霞市笏山金矿“1·10”重大爆炸事故救援

2021年1月10日13时13分许，山东五彩龙投资有限公司栖霞市笏山金矿在基建施工过程中，回风井发生爆炸，造成井下22名工人被困。事故发生后，应急管理部持续调度指导救援，派出工作组赶赴现场指导处置，并调集矿山救援专家及矿山救援专业力量和设备前往增援。山东省委、省政府主要负责同志赶赴现场指挥救援处置，连夜成立省市县一体化应急救援指挥部，紧急调集省内外20支救援队伍、690余名救援人员及420余套救援装备全力搜救被困人员。山东省消防救援总队调派297名消防救援人员，承担给养、生命探测、通信保障、设备冷却水保障等任务。事故矿井为近700米深的“独眼井”，岩层地质、井下涌水等各种情况复杂，经过1000多名抢险救援人员14个昼夜的连续奋战，11名被困人员获救生还。主要经验：科学研判，分析被困人员生存条件，坚信井下有人生存；各级领导靠前指挥，现场指挥部坚强有力、组织有序，救援方案不断优化调整，专家团队技术支撑，科学论证、综合施策，为成功救援打下坚实基础。地面钻孔救援技术发挥关键作用，部署专业钻孔救援队伍多点同步开钻，确保能贯通困人巷道。在跨省快速通行机制保障下，快速调动国家级矿山救援队伍、高精尖装备和技术专家团队成建制、高效投入救援，攻克钻孔施工技术难题，在被困生命极限时刻，成功打通生命探测、维护通道，延续了井下被困生命，为救援赢得了宝贵时间。营救被困人员多措并举，施工排水钻孔减轻矿井涌水对被困人员的威胁，施工大口径生命救援钻孔与井筒清障，同步推进、相互保障，开辟救生通道，实现科学救援。

2.四川凉山州冕宁县“4·20”森林火灾扑救

2021年4月20日16时30 分，四川省凉山州冕宁县石龙镇马鞍村发生森林火灾。在扑救过程中，受大风天气影响，23日傍晚火场发生飞火，在距北侧火线直线距离2.53公里山顶处形成新的火场，严重威胁十几万人的冕宁县城和灵山寺景区。火情发生后，国家森防指办公室、应急管理部持续调度指导，连夜派出工作组赴四川指导支持地方开展火灾扑救工作。四川省政府负责同志带领工作组前往火场一线指挥扑救。经森林消防队伍、消防救援队伍、航空救援力量、地方专业扑火队伍、解放军和武警部队等2300余人、6架直升机历时六天持续扑救，明火于26日13时被成功扑灭，火场区域133户500人紧急避险，安全转移可能受影响的585户2611名群众。主要经验：坚持“人民至上、生命至上”的理念。针对火势不断扩大蔓延的不利态势和县城、景区同时受到威胁的严峻局面，部工作组指导联合指挥部及各方参战力量完整准确全面贯彻“两个至上”核心要义，深入践行训词精神，定下“力保县城、兼顾景区，积极扑救、解除风险，安全第一、严防伤亡”的战略战术。坚持“打早打小打了”的根本要求。针对久战不决的被动局面，每日会商研判火场态势，及时调整改变战略战术，抓住有利气象条件，早打快打坚决打，采取州县主要领导分方向指挥、各负责同志分片包干、工作组现场督战等举措，及时为火灾扑救赢得转机。坚持“尽快形成封控圈”的作战原则。针对火场过火面积渐成规模的蔓延态势，充分利用防火道、隔离带、天然水系等形成封控合围兜底，先打外线火、再清内线火，以最小成本实现最大收益。坚持“专业指挥、地空配合、专群协同”的作战样式。针对火场瞬息万变的复杂形势，果断任命四川省森林消防总队主要负责人为火场总指挥，南航总站主要负责人为空中力量总调度，提升专业化指挥水平。灭火机群精准打点洒面，国家队打火头、攻险段，地方队及时跟进清理整固，当地群众用“土办法”就地取材保供水源，充分整合释放协同效能。

3.云南大理州漾濞县6.4级地震和青海果洛州玛多县7.4级地震救援

2021年5月21日21时、22日2时，云南省大理州漾濞县、青海省果洛州玛多县相继发生6.4级、7.4级地震，共造成3人死亡、53人受伤。地震发生后，应急管理部分别启动抗震救灾三级、二级应急响应，派出工作组分赴云南、青海，调派国家综合性消防救援队伍赴震区开展抢险救援，紧急调拨救灾物资全力支持地方抗震救灾，组织专家组开展灾情核查评估。云南、青海两省主要负责同志深入一线、靠前指挥，共投入各类救援力量2.3万余人，全力开展抗震救灾救援工作，累计转移疏散群众5662人，紧急转移安置5.7万人。主要经验：坚持统一协调、密切协作，为抗震救灾提供重要组织保障，国家、省、市、县各级抗震救援救灾指挥部高效运行，应急、交通、工信、卫生健康、自然资源等各部门通力协作。消防救援、军队、武警等救援队伍闻令而动，第一时间前突踏勘现场，科学划定救援区域，逐村逐户开展拉网式、地毯式人员排查搜救。妥善安置受灾群众，紧急调拨救灾物资，预拨救灾资金，做好疫情防控，尽快复工复学。做好次生灾害防范，严防地质灾害、危化品爆炸、堤防溃坝、堰塞湖、环境污染等灾害发生。抢修交通、电力、通信等基础设施，云南在震后17小时、青海在震后9小时内全部恢复灾区电力供应。及时公布震情灾情和抗震救灾信息，统一、及时、准确、客观回应社会关切，两地共举办13场新闻发布会。同时，做好交通疏导和治安秩序维护工作。

4.河北沧州市渤海新区南大港东兴工业区鼎睿石化有限公司“5·31”火灾事故救援

2021年5月31日14时28分，河北省沧州市渤海新区南大港产业园区东兴工业区鼎睿石化有限公司储油罐发生火灾，严重威胁公司内其他储罐和工业园区内企业及附近村庄人员安全。事故发生后，应急管理部持续调度指导应对处置工作，派出工作组赶赴现场，迅速调集周边消防救援专业力量跨区域增援。河北省政府负责同志带领有关部门人员赶赴现场指挥火灾扑救工作。应急管理部、河北省政府、现场指挥部迅速构建了协同作战指挥体系，应急、消防、公安、生态环境、气象等相关部门协调联动，全力开展火灾扑救、交通管制、人员疏散、地下管网封堵、环境监测、气象预警等救援处置工作。河北省、山东省和天津市消防救援总队、华北油田消防支队以及国家危化品应急救援天津石化队共1547名消防救援人员、351辆消防车参与火灾扑救。经过84小时全力扑救，明火于6月4日2时30分被扑灭，事故未造成人员伤亡。主要经验：迅速启动重大灾害事故响应机制，跨区域、成建制调集多方力量到场参与处置。构建“一部六组”指挥体系，实行扁平化指挥，保证指令快速执行。确定了初期重“控火”，中期重“排险”，后期重“歼灭”的战略步骤。采取“冷却控火、围堰分割、水幕隔断、分段封堵、放空点燃、分步歼灭”等技战术措施，成功扑灭大火，确保了厂区及周边企业和整个产业园区的安全。

5.黑龙江鸡西矿业有限公司滴道盛和煤矿立井“6·5”煤与瓦斯突出涉险事故救援

2021年6月5日12时，黑龙江省鸡西矿业有限公司滴道盛和煤矿立井发生煤与瓦斯突出事故，造成8人被困。应急管理部立即指导部署救援处置工作，派出工作组赶赴现场指导协助救援处置。事故发生后，黑龙江省政府主要负责同志赶赴现场，组织指挥地方相关部门开展救援工作。现场成立抢险救援指挥部，调集鸡西矿业有限公司救护大队、当地消防救援队伍以及公安民警等救援力量开展应急救援处置。经过32小时不间断全力施救，8名被困人员于6日19时58分全部获救升井。主要经验：坚持不抛弃不放弃，本次救援从指挥人员到救援一线工人，分组分班，全力清理巷道中突出的煤岩，用最短时间快速打开“生命通道”，创造了煤与瓦斯突出事故被困人员全部获救的救援奇迹。坚持科学救援，防止次生灾害发生，用专业手段排放瓦斯，不间断地洒水降尘、消尘，防止瓦斯爆炸。被困矿工正确自救，利用压风自救系统，分时段轮流补充氧气，并卧地静待救援，相互鼓励，保存体力。

6.辽宁大连市开发区凯旋国际大厦“8·27”火灾扑救

2021年8月27日16时许，辽宁省大连市开发区凯旋国际大厦发生火灾，威胁大厦内群众。火情发生后，应急管理部立即调度指导火灾扑救工作，派出工作组赶赴现场指导处置。辽宁省消防救援总队先后调派974名消防救援人员、211辆消防车赴现场进行火灾扑救，应急、交警等部门和供水、燃气公司等联动协助处置，全力开展人员疏散、火灾扑救等救援处置工作。经全力救援，明火于当日23时许被扑灭，共疏散群众110余人，未造成人员伤亡。主要经验：按照高层建筑火灾作战编成，精准调派充足力量和装备到场处置，现场指挥部第一时间确立“优先疏散、内外夹击、立体防御”的战术原则和“全力控制B座及空中连廊火势，坚决保证A座不过火”的作战目标，采取“内攻近战、内外结合、上下合击、逐层消灭、逐户清理”的战术措施，充分发挥举高消防车、双光无人机等装备优势，及时疏散抢救群众110余人，成功保住了大厦A座整体、共用裙楼和B座大部分房间，将火灾损失降到了最低。

7.陕西宝鸡市凤县316国道酒奠梁隧道“8·30”坍塌涉险事故救援

2021年8月30日16时24分许，陕西省宝鸡市凤县316国道酒奠梁隧道留凤关出口方向在施工作业过程中发生坍塌，造成10人被困。事故发生后，应急管理部持续调度指导救援处置工作，派出工作组赶赴现场，调派专业救援力量增援并协调专家参与处置。陕西省政府负责同志带领应急、交通运输等有关部门人员赶赴现场组织救援处置工作。宝鸡市成立救援现场指挥部，调集专业力量安全、高效、有序推进救援工作。国家隧道应急救援中交建重庆队和当地消防、公安、卫生等救援力量以及灾害、隧道、施工等方面专家共700余人参加救援。经过53小时持续救援，成功打通救援通道，10名被困人员于9月1日21时43分全部获救。主要经验：迅速响应，精准研判，立即调动国家隧道应急救援中交建重庆队携大口径水平钻机、生命探测仪、地质雷达等关键救援装备赶赴现场参加救援。现场指挥部组织有力、方法科学，事故发生后1小时25分钟，打通了生命联络通道，与被困人员建立联系、保障给养。多措并举，制定了以大口径水平钻机钻进为主、坍塌体侧下方小导硐作业为辅、坍塌体顶部顶管机掘进为备的“一主一辅一备”救援方案，确保救援顺利进行。国家隧道救援中国交建重庆队在救援过程中操作大口径水平钻机切碎坍塌体内7根工字钢、4块连接板，累计进尺23.33米，为打通救援通道顺利营救10名被困人员提供了保障，创造了53小时隧道钻孔救援的纪录。

8.陕西渭南市大荔县朝邑镇紫阳村、赵渡镇乐合村漫堤决口险情处置

2021年10月7日至10月9日，陕西省渭南市大荔县朝邑镇紫阳村、赵渡镇乐合村先后发生生产围堤漫堤决口，洪水漫至赵渡镇10个行政村，造成17.5万亩农田被淹，直接经济损失约5亿元。险情发生后，国家防办、应急管理部立即作出部署。陕西省应急管理厅派出工作组赶赴现场协调指导抢险救援工作。当地组织应急、消防、水利和防汛抢险队伍1.1万人次、运输设备76辆次、机械设备152台(套)等，全力开展封堵决口、转移安置危险区群众、巡查堤防等抢险救援工作。经全力抢修封堵，生产围堤紫阳段和赵渡镇乐合段决口分别于12日17时36分和13日16时35分成功完成合拢，转移安置25126名群众。主要经验：迅速启动应急响应机制，模块化调派消防救援专业力量投入战斗，针对受灾群众点多面广的实际，采取舟艇编队行进和无人机空中侦查相结合的方式，对被困人员进行精准定位，综合评估灾害风险，制定科学救援方案，划分5个救援区域，联合社会应急力量按照“1 1”的编组模式开展协同救援，同时调集多台大型铲车涉水对被困群众进行摆渡救助，橡皮艇遂行保护，提升综合救援成效。

9.河北石家庄市“10·11”通勤车涉水倾覆重大事故救援

2021年10月11日7时许，河北省石家庄市平山县敬业集团一辆载有51人的通勤班车，行驶至钢城路滹沱河大桥施工临时便道(过水路面)中段时涉水倾覆，造成14人死亡。事故发生后，应急管理部立即调度指导救援处置工作，会同公安部、交通运输部派出工作组赶赴现场。河北省政府主要负责同志带领有关部门人员赶赴现场组织救援处置，调集消防救援队伍、武警部队、民兵以及社会应急力量，出动救援人员3146人次，调配各类救援装备365台，对事发水域展开拉网式排查搜救，全力开展人员搜救等处置工作。河北省消防救援总队调集387名消防救援人员、75辆消防车、37艘橡皮艇和冲锋舟到现场处置。经过31小时的全力搜寻，搜救出51名落水人员，其中37人获救生还。主要经验：快速响应，迅速启动应急联动机制，第一时间调集消防水域救援力量和社会救援力量开展救援。采取空中无人机搜索，水面舟艇、声纳探测搜索和水下潜水员、机器人搜索相结合的立体侦察搜索模式，加快救援速度。根据水流情况，在河道上下游划分作业区域和搜救网格，探测仪器搜索定位、多舟合并同时推进，经各参战救援力量齐心协力，高效合作，遇险人员全部被救出。

10.山西吕梁市孝义市西辛庄镇杜西沟村“12·15”盗采煤炭资源导致透水被困人员救援

2021年12月15日23时许，山西省吕梁市孝义市西辛庄镇杜西沟村发生盗采煤炭资源导致透水刑事案件，造成22人被困。事故发生后，应急管理部持续调度指导抢险救援工作，派出工作组连夜赶赴现场，调派专业救援力量和专家支援。山西省政府主要负责同志带领有关部门人员赶赴现场指挥救援工作，成立现场救援指挥部，调集山西省消防救援总队、国家矿山应急救援汾西队、华阳队和山西焦煤霍州煤电集团矿山救护大队等8支专业救援队伍，以及应急、自然资源、卫健等部门各种救援力量共计400余人，全力开展抢险救援工作。经过近45小时持续营救，22名被困人员于17日20时全部升井，其中20人获救生还、2人遇难。主要经验：坚持科学决策，在保证稳定的前提下尽可能增加排水装备和方式方法，提高排水效率。及时调度救援力量，以国家矿山应急救援汾西队为主的专业救援力量，发挥科学严谨的专业能力和顽强拼搏的战斗精神，不畏严寒，在零下十几摄氏度的夜间不间断开展救援工作，确保救援行动高效推进；保障到位，国投大功率发电车在救援现场提供应急电源，保障救援工作顺利推进；坚持科学救援，利用井下摄像窥视仪发现被困人员，提振救援人员信心；针对暗立井井筒直径小、设备多、空间狭小，无法架设提升设备的难题，采用绳索救援，快速营救被困人员升井，同时保证排水工作不间断，确保搜救与遇险人员安全。

2021年全国生产安全事故十大典型案例

1.山东五彩龙投资有限公司栖霞市笏山金矿“1·10”重大爆炸事故

2021年1月10日13时13分许，山东五彩龙投资有限公司栖霞市笏山金矿发生爆炸事故，造成11人死亡，直接经济损失6847.33万元。发生原因是，笏山金矿井下违规混存炸药、雷管，井口实施罐笼气割作业产生的高温熔渣块掉入回风井，碰撞井筒设施，弹落到一中段马头门内乱堆乱放的炸药包装纸箱上，引起纸箱等可燃物燃烧，导致雷管、导爆索和炸药爆炸。主要教训：一是井下违规混存炸药、雷管。山东五彩龙公司长期违规购买民用爆炸物品，违规在井下设置爆炸物品储存场所，且炸药、雷管和易燃物品混合存放。二是违规进行气焊切割作业。进行气焊切割作业时未确认作业环境及周边安全条件，井筒提升与井口气焊违规同时作业。三是安全管理混乱。笏山金矿对施工单位的施工情况尤其是民用爆炸物品储存、领用、搬运及爆破作业情况管理缺失，对外包施工队以包代管，只包不管，未按照规定报告生产安全事故；施工单位未按规定配备专职安全管理人员和技术人员，作业人员使用伪造的特种作业操作证；事故发生当日井下作业现场没有工程监理。四是地方党委政府履行安全生产领导责任不力。未认真督促相关部门依法履行民用爆炸物品、非煤矿山安全生产监督管理相关职责，栖霞市党委政府对事故迟报瞒报。地方有关部门监管责任未有效落实。

2.黑龙江凯伦达科技有限公司“4·21”较大中毒窒息事故

2021年4月21日13时43分，黑龙江省绥化市安达市黑龙江凯伦达科技有限公司在三车间制气釜停工检修过程中发生中毒窒息事故，造成4人死亡、9人中毒受伤，直接经济损失873万元。发生原因是，在4个月的停产期间，制气釜内气态物料未进行退料、隔离和置换，釜底部聚集了高浓度的氧硫化碳与硫化氢混合气体，维修作业人员在没有采取任何防护措施的情况下，进入制气釜底部作业，吸入有毒气体造成中毒窒息。救援过程中，救援人员在没有采取防护措施的情况下多次向釜内探身、呼喊、拖拽施救，致使现场9人不同程度中毒受伤。主要教训：一是涉事企业法律意识缺失、安全意识淡薄。未落实安全生产主体责任，违规组织受限空间作业，作业前作业人员未申请受限空间作业票。二是安全风险辨识和隐患排查治理不到位。凯伦达公司未按规定要求开展自检自查，未辨识出三车间制气釜检修存在氧硫化碳和硫化氢混合气体中毒窒息风险，未制定可靠防范措施。三是安全管理混乱。凯伦达公司未按规定设置分管安全生产负责人，安全管理制度不完善，未建立安全风险管控制度。四是涉事企业对作业人员岗位培训不到位，应急处置能力严重不足。未组织开展应急预案培训及演练，作业现场未配备足够的应急救援物资和个人防护用品。五是地方党委政府未统筹好发展和安全的关系。安全发展理念不牢，红线意识不强，化工项目准入门槛低且把关不严，在安全基础薄弱、安全风险管控能力不足的情况下，盲目承接异地转移的高风险化工项目。

3.湖北十堰艳湖社区集贸市场“6·13”重大燃气爆炸事故

2021年6月13日6时42分许，湖北省十堰市张湾区艳湖社区集贸市场发生燃气爆炸事故，造成26人死亡，138人受伤，其中重伤37人，直接经济损失约5395.41万元。发生原因是，天然气中压钢管严重腐蚀导致破裂，泄漏的天然气在集贸市场涉事故建筑物下方河道内密闭空间聚集，遇餐饮商户排油烟管道排出的火星发生爆炸。主要教训：一是安全隐患排查整治不深入不彻底。涉事燃气管道改造时违规将管道穿越集贸市场涉事故建筑物下方，形成重大事故隐患。十堰东风中燃公司持续5年未对集贸市场下方河道下面相对危险的区域开展巡线。十堰市燃气主管部门先后开展多次专项整治，均未发现并排除重大隐患。二是应对突发事件能力不足。从群众报警到爆炸发生长达1小时，十堰东风中燃公司及其现场巡查处突人员未能及时疏散群众，未按预案设立警戒、禁绝火源、疏散人群，未立即控制管道上下游两端的燃气阀门、保持管道内正压，在未消除燃爆危险的情况下向相关救援人员提出结束处置、撤离现场的错误建议。三是涉事企业主体责任严重缺失。十堰东风中燃公司对130次燃气泄漏报警、管道压力传感器长时间处于故障状态等系统性隐患熟视无睹；任命未取得执业资格考核合格证的人员分管安全生产工作；任命从未参加过业务培训，不了解巡线职责，不会使用燃气检漏仪的人员担任巡线班组负责人。四是安全执法检查流于形式。燃气管理部门对燃气企业执法检查121次，但未对违法行为实施过一次行政处罚。

4.四川邑丰食品有限公司“6·13”较大中毒和窒息事故

2021年6月13日10时30分许，四川省成都市大邑县四川邑丰食品有限公司污水处理站发生一起有限空间中毒和窒息事故，造成6人死亡，直接经济损失542万元。发生原因是，作业人员准备抽排污泥暂存池内的污水和污泥浆时，未采取任何安全防护措施，池内硫化氢等有毒有害气体逸出并积聚，作业人员吸入硫化氢等有毒有害气体导致中毒和窒息，施救人员盲目施救导致事故扩大。主要教训：一是涉事企业落实安全生产相关法律法规、规章制度不到位，新改扩项目未批先建，建设项目安全设施“三同时”未落实。二是有限空间作业安全管理缺失，邑丰食品公司未建立有限空间管理台账，未落实有限空间作业票审批制度以及有限空间作业“先通风、再检测、后作业”要求，未开展有限空间作业前风险辨识和安全条件确认，未对进入有限空间作业人员进行相应的安全生产、应急救援教育培训和安全风险提示，安全管理缺位、应急处置失当、员工盲目施救。三是地方政府落实党政领导干部安全生产责任、属地监管责任和“三个必须”要求不到位，部分行业主管部门安全生产监管职能和力量弱化，安全检查流于形式，未及时发现邑丰食品公司存在的违法违规建设问题。

5.河南商丘震兴武馆“6·25”重大火灾事故

2021年6月25日，河南省商丘市柘城县震兴武馆发生火灾事故，造成18人死亡、11人受伤，直接经济损失2153.7万元。发生原因是，震兴武馆临街门面房一层北侧住房阁楼下层房间内使用蚊香不慎引燃纸箱、衣物等可燃物所致。主要教训：一是消防安全主体责任不落实。震兴武馆没有消防安全管理制度，经营者及管理人员消防安全意识淡薄，对有关部门和单位检查指出的火灾隐患未整改，未组织开展灭火和应急疏散演练以及防火检查巡查。二是彩钢板加剧火灾危害。一层起火房间采用聚苯乙烯夹心彩钢板隔断，起火后迅速突破蔓延，大量高温有毒烟气涌入二层宿舍区，造成火灾快速蔓延和人员死亡。三是违规住宿经营二合一。震兴武馆在不具备消防安全条件的情况下，在临街门面房二层设置学员宿舍，违规集中住宿学员，由于没有采取实体分隔，且只有一部敞开式内楼梯，烟气通过楼梯迅速向上蔓延。四是违规设置防盗窗。起火建筑二层东侧窗户设置防盗窗，在楼梯被烟气和火焰封堵后，房间内人员无法通过窗户逃生。五是地方政府消防安全责任落实不到位。对校外培训机构监管不力，发现无证办学未采取措施依法取缔，非法校外培训活动长期存在；未认真履行消防监督检查职责，未及时发现并纠正违规使用彩钢板、安装防盗网等严重安全隐患，伪造检查记录；未建立基层消防安全组织，网格化管理流于形式，指导开展群众性消防工作不到位。

6.江苏苏州四季开源酒店“7·12”重大坍塌事故

2021年7月12日15时31分许，江苏省苏州市吴江区四季开源酒店辅房发生坍塌事故，造成17人死亡、5人受伤，直接经济损失约2615万元。发生原因是，施工人员在无任何加固及安全措施情况下，盲目拆除了底层六开间的全部承重横墙和绝大部分内纵墙，致使上部结构传力路径中断，二层楼面圈梁不足以承受上部二、三层墙体及二层楼面传来的荷载，导致该辅房自下而上连续坍塌。主要教训：一是房屋产权人未履行房屋使用安全责任人的义务，将事故建筑一楼装饰装修工程设计和施工业务发包给无相应资质的建筑公司；施工图设计文件未送审查；在未办理施工许可证的情况下擅自组织开工，改变经营场所建筑的主体和承重结构。二是施工单位在未依法取得相应资质的情况下承揽事故建筑装修改造项目，并将拆除业务分包给不具有相应资格的个人；未编制墙体拆除工程的安全专项施工方案，无相应的审核手续；未对施工作业人员进行书面安全交底并进行签字确认。三是设计人员未取得设计师执业资格，在未真实了解辅房结构形式的情况下，提供错误的拆墙图纸，并错误地指导承重墙的拆除作业。四是监管部门对既有建筑改建装修工程未批先建、违法发包等行为监督管理存在漏洞。

7.广东珠海兴业快线(南段)一标段工程石景山隧道“7·15”重大透水事故

2021年7月15日3时30分，广东省珠海市香洲区兴业快线石景山隧道右线施工过程中，掌子面拱顶坍塌，诱发透水事故，造成14人死亡，直接经济损失3678.677万元。发生原因是，隧道下穿吉大水库时遭遇富水花岗岩风化深槽，在未探明事发区域地质情况、未超前地质钻探、未超前注浆加固的情况下，不当采用矿山法台阶方式掘进开挖、小导管超前支护措施加固和过大的开挖进尺，导致右线隧道掌子面拱顶坍塌透水。泥水通过车行横通道涌入左线隧道，导致左线隧道作业人员溺亡。主要教训：一是复杂地质条件下的隧道施工风险意识较差，施工单位在隧道暗挖施工过程中未开展涌水量动态监测；在富水段开挖前未掌握超前地质钻探探测情况；未按超前地质预报提示及时调整施工工法，开挖方式、超前支护措施和开挖进尺均不符合相关规范及设计要求；未按规范要求配备联动报警系统，导致透水后无法及时通知相关人员撤离。二是监理单位未按施工控制点及工序要求严格旁站监理，不按规定在岗履职；对施工单位未按设计要求调整施工方法、扩大开挖进尺等安全隐患未及时督促整改。三是建设单位未向施工单位提供事发区域准确、完整的地质情况，施工期间未根据规定增加超前地质钻探项目；未就水库放水事宜与水行政主管部门进行协调，未取得水行政许可擅自在水利工程管理范围和保护范围内施工。四是监管部门对重点项目、危大工程、重点环节安全监管不够细致，对下穿水库隧道施工的特殊性认识不足，缺乏有针对性的监管措施。

8.吉林长春李氏婚纱梦想城“7·24”重大火灾事故

2021年7月24日15时40分许，吉林省长春市净月高新技术产业开发区李氏婚纱梦想城发生火灾事故，造成15人死亡、25人受伤，过火面积6200m2，直接经济损失3700余万元。发生原因是，李氏婚纱梦想城二层“婚礼现场”摄影棚上部照明线路漏电，击穿其穿线蛇皮金属管，引燃周围可燃仿真植物装饰材料所致。主要教训：一是违法违规建设。李氏婚纱梦想城擅自将工业厂房改为商业用途和改扩建，违规搭建室外彩钢板房、封闭消防车通道；违规使用可燃保温材料，未依法设置安全出口、疏散通道、防火分区、室内消火栓和排烟设施；未按照国家技术标准敷设电气线路、设置配电系统。二是违法违规设计施工。有关单位无资质设计、施工，未按规范设计疏散通道、防火分区、建筑构件耐火极限和装修材料燃烧性能等，违反消防安全强制性标准；施工方在明知李氏婚纱梦想城未依法办理消防手续、不具备消防安全条件情况下进场施工，无电气设计图纸，电气施工不符合规范规定；保温工程违规采用聚氨酯泡沫作为保温材料，未做防火处理，致火灾发生后蔓延迅速。三是安全管理严重缺失。李氏婚纱梦想城未建立安全生产责任制，未制定安全生产管理制度、操作规程和事故应急救援预案，未设置安全生产管理机构、配备专职安全管理人员，未开展消防检查和隐患排查。四是地方政府部门履职不到位。只监督检查经过许可的建设项目，对李氏婚纱梦想城长期存在的违法改扩建行为失察漏管；开展“两违”清查行动不彻底，未发现李氏婚纱梦想城问题隐患，排查整治有缺失；消防监督检查存在单人执法，未跟踪问题隐患整改，漏查整改事项，执法不闭环。

9.青兰高速甘肃平凉段“7·26”重大道路交通事故

2021年7月26日14时5分，G22青兰高速公路甘肃平凉泾川段发生一起大客车失控冲出路面侧翻的道路交通事故，造成13人死亡、44人受伤，直接经济损失2100余万元。发生原因是，事故大客车驾驶人雨天未保持安全行驶速度，驾驶技术状况不良、行李仓超载的大客车在高速行驶中应急操作处置不当，导致车辆失控侧翻。主要教训：一是车辆检测检验源头造假问题突出。2016年至2021年期间，有关车辆检测检验企业对事故车辆进行了多次客车类型复核，均存在数据造假问题，出具的《营运客车类型划分及等级复核表(审查表)》严重失实。二是运输企业安全生产主体责任严重不落实。事故车辆所属企业安全生产管理机构形同虚设，主要负责人长期不在企业，对承包经营车辆只收费、不管理，对驾驶员和从业人员的安全教育培训流于形式；与事故车辆承包经营人利用假行驶证、严重失实的检测报告等材料非法套取车辆《道路运输证》，编造虚假包车备案信息违规获取旅游包车标志牌开展包车客运。三是地方政府有关部门安全监管不力。交通运输部门对客车类型复核工作把关不严格，导致客车类型不达标的车辆进入旅游客运市场；交通运输、公安交警部门督促重点运输企业开展安全隐患排查治理工作不到位，对企业及所属车辆的监管执法存在薄弱环节；市场监督管理部门对车辆检测检验企业多次数据造假的行为失察失管。

10.青海海北州西海煤炭开发有限责任公司柴达尔煤矿“8·14”顶板抽冒导致溃砂溃泥重大事故

2021年8月14日12时10分，青海省海北州西海煤炭开发有限责任公司柴达尔煤矿发生顶板抽冒导致溃砂溃泥事故，造成20人死亡，直接经济损失5391.02万元。发生原因是，柴达尔煤矿 3690综放工作面顶部疏放水不彻底，工作面出现异常淋水，综采支架前多次发生局部片帮冒顶，甚至液压支架被“压死”、工作面被封堵，但未采取有效措施进行治理，违章冒险清淤，强行挑顶提架作业，导致顶煤抽冒，大量顶煤、渣石及水混合物呈泥石流状迅速溃入工作面及运输顺槽，导致事故发生。主要教训：一是安全隐患排查治理不到位。矿井隐蔽致灾因素普查和隐患排查不到位，对地面露天采坑存在的事故隐患治理不彻底。二是违规组织生产作业。柴达尔煤矿拒不执行停产整顿监察指令，在有关证照被暂扣的情况下仍违法违规组织采掘作业。三是安全管理混乱。柴达尔煤矿部分工人未签订劳动合同、未缴纳工伤保险、未参加安全培训即入井作业，个别工人入井不携带人员位置监测标识卡。四是上级公司未认真履行安全管理职责。西海煤炭开发公司未果断停止柴达尔煤矿 3690综放工作面维修作业；青海运输集团对下属西海煤炭开发公司股份制混改后在安全管理方面存在的漏洞盲区失管失察。五是地方政府及有关部门落实安全监管责任不力。海北州及刚察县地方政府未认真研究解决应急管理部门领导班子弱化、煤矿监管力量不足问题。

来源：中国新闻网