高血压LVH的发生机制和影响因素有哪些？多的研究证明

高血压背景下左心室肥大的发生是心脏对血流动力学负荷增加的一种适应性反应，是在心脏长期收缩负荷增加的工作环境中维持心输出量的一种代偿机制。导致左心室几何形状发生变化：左心室重塑 (LVR) 或左心室肥大 (LVH) 伴或不伴左心室腔扩大。越来越多的研究表明，心肌肥厚是冠心病、心力衰竭、脑卒中等心脑血管疾病的独立危险因素。

一、高血压病左室肥厚的发病机制及影响因素

国内相关研究表明，约30%-40%的原发性高血压患者可检出LVH，而正常成人的LVH检出率为2.5%-5%，因此高血压是左室肥厚的主要原因。此外，一些研究表明，一些高血压患者的血压水平与 LVH 不呈正相关，或者即使长期有效控制血压也无法逆转 LVH。可见，压力负荷并不是LVH的唯一致病因素。目前，高血压性左室肥厚的发病机制尚未完全阐明。许多研究表明，与LVH发生相关的因素非常复杂，包括机械因素、神经体液调节因素、细胞内信号通路的激活、内分泌因素和遗传因素等密切相关。

1、血压本身

血压是左心室重构和肥大最直接的影响因素。血压的高低和节律与左室肥厚有关。已经证明，血压的高低和高血压病程与左心室肥大的发生密切相关。它是随生理需要而变化的生命体征。收缩压、舒张压、脉压的水平和变化均与左室肥厚有关。血压的昼夜节律和血压变异性也与左室肥厚和靶器官损害有关。中心动脉压的高低和变化是左心室肥大的独立危险因素，因为中心动脉压反映了主动脉根部的血压，更能反映左心室在工作时所承受的压力。临床研究发现，收缩压和脉压升高是左心室肥大的主要决定因素。 24 小时动态血压监测显示，夜间收缩压与 LVM I 的相关性比白天收缩压更密切。高血压患者血压变异性高，昼夜节律消失，夜间血压持续升高，即24小时动态血压呈现所谓的“非舀”曲线，易导致左室肥厚的发生和发展.

2、机械因素

高血压患者外周血管阻力增加，导致过度收缩压超负荷。最近的研究表明，心脏肥大过程是通过一种机械传递机制实现的：细胞变形传导机制：体外实验表明，压力负荷可引起细胞变形，诱导细胞内cAMP浓度和蛋白质合成增加。说明细胞膜上有拉伸受体，拉伸时打开细胞内信号通路，从而激活多种蛋白酶和细胞因子，如丝裂原活化蛋白激酶（MAPK）、转化生长因子-β（6）（ TGF-β），金属蛋白酶（MMPs）等活性物质的表达，刺激心肌细胞中核糖核酸和蛋白质的表达。心肌纤维蛋白合成旺盛，心肌细胞体积增加，肌节数量增加，间质增生，细胞外基质-整合素-细胞骨架系统被转导以诱导各种肥大反应，包括蛋白激酶的激活、基因表达程序的重排和导致心室肥大的蛋白质合成增加。

另一方面，除了机械作用机制外，压力负荷还可诱发神经体液机制介导的心肌肥大。它与各种神经体液因子的产生有关，如肾素-血管紧张素系统（RAS）、儿茶酚胺、内皮素和一氧化氮等活性物质的水平和活性。这些物质一方面直接刺激细胞生长，并作为二级信号分子调节细胞对压力负荷的适应性反应。已有的实验研究发现，压力负荷可以增加心肌组织中血管紧张素原和血管紧张素酶的mRNA表达，并激活或上调心肌组织中正常存在的细胞因子和生长因子，或从细胞内释放和上调它们的表达。这些因素是导致心脏肥大的细胞外触发因素。高血压患者还存在容量超负荷，使舒张期心室壁和肌节的压力增加，肌细胞长度增加。根据Frank-Starling定律，舒张期心肌纤维长度的增加必然导致收缩力的增加，因此扩张也会导致肥大，表现为心腔扩大和离心性肥大。

3、高血压左室肥厚的遗传因素

高血压患者左心室重量的增加具有一定的遗传倾向。弗朗明翰心脏研究认为遗传因素可以解释一定比例的左室肥厚的原因，包括遗传和环境因素的影响。近年来研究发现，心肌细胞膜和细胞中的相关蛋白酶是决定心肌细胞和基质增殖的靶点。例如，遗传性胰岛素抵抗被认为是诱发 LVH 的因素之一。正常情况下，胰岛素可通过肌醇三磷酸激酶途径激活内皮细胞产生一氧化氮（NO），导致局部NO水平升高，从而使血管扩张。和抗肥大作用。胰岛素抵抗和高胰岛素血症是由于磷酸肌醇激酶/蛋白激酶系统受到抑制，从而促进丝裂原活化蛋白激酶（MAPK）通路的激活，最终发展为心肌肥大。胰岛素还可以通过增加血管紧张素受体（AT2） mRNA的表达和激活交感神经系统来间接诱导心肌肥大。近年来发现血管紧张素转换酶（ACE）基因的内含子16该基因型存在287bp的插入/缺失多态性（I/D），已证实该多态性与血浆ACE水平显着相关，DD型血浆ACE平均水平高于其他基因型，可增加高血压患者左心室肥厚的发生率。辛颖等验证了内皮型一氧化氮合酶基因（NOS3）多态性与中国人群左心室肥厚继发性高血压的相关性。

二、高血压性左心室肥厚的分类与诊断

首先要明确的是，在高血压的前提下，LVR和LVH是两个不同的概念。所谓LVR是指左心室几何形状的改变；而LVH是指左心室质量的增加，是左心室重构的一部分。类型。目前，LVH的诊断以传统的心电图（ECG）和超声心动图（2D或3D超声），或磁共振成像（MRI）作为检查方法。有研究表明，LVH心脏超声对高血压的检出率为65%，而传统心电图方法对LVH的检出率为22%。由于超声心动图的敏感性和特异性最好，目前以心脏超声为最佳方法。诊断 LVH 的金标准：

1、LVH的超声诊断使用Devereux（左心室质量）LVM校正公式：LVM(g)=0.8×10.4〔(IVST+PWT+LVDd ) 3-LVDd3]+0.6 左心室质量指数 (LVMI)=LVM/BSA（体表面积）。 Devereux 推荐的 LVH 诊断标准为：男性左心室质量指数 (LVMI) >134g/m2；女性>110g/m2；而适合中国人群的标准是男性>125g/m2；女性

另一方面，M 型超声检查用于在舒张末期的腱索水平检测左心室后壁或室间隔的厚度。绝对值≥12mm即可诊断

2、心电图诊断左室肥厚

心电图诊断左室肥厚的标准很多，缺乏敏感性和特异性。但使用简单方便，成本低。主要用于体检和筛查目的。下面介绍几种常用的LVH诊断指标。 （1） Sokolow-Lyon 指数：Sv1 + Rv5 或 Rv6 ≥ 40 mm 公头；≥ 35 mm 母头，Ravl ≥ 11 mm 。（2） Corell 电压标准：Sv3 + Ravl> 2. 8 mm 男性 ;> 2.0mm 女性。（3） LVH 单 QRS 波诊断参考标准：aVR 导联 S 波>15mm；aVL 导联 R 波>12mm；aVL 导联 R 波>21mm导联aVF;V5导联R波>26mm;V6导联R波

3、高血压性左心室肥大的分类

高血压左心室重构分为向心性重构、向心性肥厚、离心性重构、离心性肥厚四种。研究表明，约 52% 的原发性高血压患者的 LVMI 和相对壁厚（WT）正常，没有重塑或肥大；在 48% 的伴有左心室重构的高血压患者中，有 35% 存在 LVH 通常，同心重构和离心性肥大是未经治疗的原发性高血压最常见的重构类型。作为特定原因的高血压很少引起心脏的纯离心重塑。值得注意的是，心脏血流动力学的变化与左心室的几何形状平行；即由于左心室腔相对缩小、舒张期充盈受限、收缩期外周阻力增加和心输出量增加导致的同心重塑或肥大。指数（CI）正常或偏低，是左室肥厚的高危状态，易发生心肌缺血、心律失常或猝死。离心性肥大外周阻力较小，CI正常甚至升高，预后较好。

三、左心室重构对高血压的危害及后果

高血压和左室肥厚是心血管事件的独立危险因素。北京地区25~64岁高血压合并左心室肥厚人群心血管事件及死亡10年观察[J]. 2240 名高血压患者中有 330 名在基线时有 LVH。 , 1910 例无 LVH 的高血压人群观察结果与 LVH 阳性和 LVH 阴性比较：冠心病、脑卒中、总心血管疾病事件和总死亡 RR 1.47、1.@ >79、1.65 和 1.70，在每个终点事件中，患有高血压和左心室肥厚的男性急性卒中的相对风险最高，而患有高血压和左心室肥大 发生急性冠心病的相对风险最高。 LVH的预后与其不同的几何类型密切相关。在一项4.8年随访的观察性研究中，105名主要终点（心血管死亡、中风、心肌梗死）的患者：结果发现，中心性肥大、同心重构和正常的事件风险几何形状是正常几何形状和离心肥大的 3-4 倍（见图）。张娜等研究了180​​例原发性高血压患者、90例LVH患者和90例无LVH患者左心室肥厚与尿微量白蛋白、血管紧张素Ⅱ和N末端脑钠肽前体的关系。 LVH组UAE、AngⅡ、NT-proBNP均高于NLVH组和对照组（P<0.05）、UAE、AngⅡ、NT-proBNP和左心室质量指数（LVMI ) 在 LVH 患者中) 呈正相关。

另一项研究发现，LVH 患者的 24 小时室性早搏次数明显高于无左心室肥厚的高血压患者。从心律失常分型来看，Lown 2级及以上室性早搏患者LV质量指数和左心室肥厚的发生率明显高于Lown 0-1级室性早搏患者。左心室肥大的高血压患者尸检显示心肌细胞肥大，肌纤维排列紊乱，间质胶原纤维明显增多，不仅导致左心室重构，影响左心室功能，而且是室性心律失常的病理基础。 . Cuspidi 和其他临床试验在 1142 名未接受治疗的轻至中度高血压患者中检测到 LVH 和颈动脉 IMT，且无并发症；发现同心LVH或LVR病例颈动脉内膜中层增厚的比例显着高于正常几何或离心LVH分别为25%、26%和18%、19%，P<0.0< @5.，说明高血压性LVH通常伴有颈动脉IMT增厚，而IMT水平也是心血管事件的独立危险因素。 ELSA研究表明，在接受治疗的高血压患者中，IMT增厚和斑块是影响心血管预后和血压的重要独立危险因素和传统因素。

四、高血压患者左心室重构的逆转

临床实践和研究证明，长期有效的降压可以逆转左心室肥厚。金志民等将763例高危高血压患者随机分为目标治疗组（目标血压治疗目标为140/90 mmHg）和常规治疗组（对照组）。平均随访4.4年内皮素与高血压，靶向治疗组平均收缩压/舒张压为（133.8±6.6/79.@ >7 ±<@5.5） mm Hg，显着低于对照组（151.7 ±12.7/87.7 ±8.0） mm Hg , P < 0.001）@ > 。基线时，目标治疗组有 142 例患者有左室肥厚；对照组有 91 例患者有左室肥厚。与基线相比治疗结束时，目标治疗组左心室重量指数下降14.8 g/m2 (10.1 % , P < 0.0001）@ > ; 对照组降低2.9 g/m2 (1.8 %, P = 0.5< @3） . 靶向治疗66例左心室肥大消失组，左心室肥大逆转率为46.5%，明显高于对照组（31.9%（91例中的29例）。左心室肥大消失, P = 0.03）。已有大量临床循证医学证据表明，逆转左室肥厚可以提高患者心血管事件的发生率和死亡率。克里斯蒂安·G。早年研究证明，高血压治疗期间心血管事件的发生与基线LVMI水平密切相关；也与治疗过程中LVH是否逆转有关。与基线 LVMI ≥ 125g/m2 时的 LVMI < 125 g/m2 相比，每 100 人年心血管事件的绝对发生率分别为 3 和 6，每高加索人年平均心血管事件发生率 <2通过治疗逆转左室肥厚的病例。

Pierdomenico 最近的一项荟萃​​分析表明，高血压患者基线时 LVH 的预后主要取决于其在治疗期间是否能有效逆转。该研究纳入 2449 例患者，1900 例基线时有 LVH，超声随访 5 年 969304 例 LVH 逆转，其中 304 例发生心血管事件；观察表明，与持续性 LVH/LVH 进展相比，LVH 逆转/持续正常 LV 质量的调整后 HR 为 0. 54 总心血管事件，P

1、血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI)

心室重构的机制复杂，但Ang II在心室重构中起重要作用。因此，抑制ACE和减少Ang II的产生是逆转左心室重构的重要途径之一。左心室结构和功能：降低心室壁张力；降低代偿性扩张和舒张末期和收缩末期压力；改善心室表面和冠状动脉内血流。血流动力学：降低血管阻力，减轻心脏负荷，增加心脏输入，减慢心率。神经内分泌和旁分泌：降低Ang II在循环和组织中的作用；降低醛固酮，防止继发性钠水潴留；降低循环儿茶酚胺，恢复交感和副交感平衡，抑制缓激肽的降解。阻断 Ang II 的细胞生长。

2、血管紧张素 II 受体 AT1 钙拮抗剂 (ATRA)

Ang II 受体阻断剂选择性地阻断 Ang II 受体亚型 1，而不阻断可能对患者有益的亚型 2（间接血管舒张）内皮素与高血压，从而抑制心肌纤维化。 ARB 在治疗心力衰竭和左心室收缩功能障碍方面比血管紧张素转换酶抑制剂更有效。 LIFE 研究表明，ARBs 在逆转 LVH 方面明显优于 β 受体阻滞剂。

3、醛固酮拮抗剂

研究表明，除了 Ang II 受体外，心肌组织（包括心肌细胞、成纤维细胞和血管平滑肌细胞）中还有大量醛固酮受体。醛固酮通过其受体直接介导心肌重塑（心肌细胞肥大、心肌细胞外基质胶原蛋白增加和纤维化）。 Ang 可以通过醛固酮途径直接介导心室重构。心力衰竭患者应用小剂量螺内酯后，观察其对左心室重构的影响，发现治疗取得了有益效果。

4、钙通道阻滞剂

钙通道阻滞剂的抗凋亡作用可能与逆转细胞内钙超载、抑制细胞内钙依赖的DNase活性、抑制组织肾素-血管紧张素系统的激活有关，可改善心室重构。最近的研究表明，与血管紧张素转换酶抑制剂相比，钙通道阻滞剂可显着降低自发性高血压大鼠 20 周时的心脏肥大。钙通道阻滞剂还可以通过降低转化生长因子β等来改善心室重构。