江苏省反欺诈医疗保险基金：追回2944万元

时间：2021-06-29 17:58:03来源：

江苏省医保局副局长，江苏省医保局发言人肖伯伟在南京宣布，江苏省已采取专项行动打击诈骗罪，并取得了医保资金。从去年10月到今年1月底，江苏省共检查了15,000多家指定医疗机构，占总数的49％以上。查处了9112起违规案件。资金2944万元。当天，江苏省医疗保障局在南京举行新闻发布会，宣布江苏省打击获取医疗保障资金欺诈行为的专项行动，并发布了《关于申报和奖励获取医疗保障欺诈行为的暂行办法》的通知。资金。项伯伟说，尽管在基金监管专项行动中已经取得了一些成就，但我们也必须明确认识到，加强基金监管的任务任重道远。目前，社会各界对资金安全性的认识还不够，需要完善医疗安全的法律法规。基金监管点漫长而广泛。不仅在某些指定的医疗机构和药店有欺诈性保险，而且一些被保险人违反法律和法规。我们必须采取全面措施，加强监督，加快形成社会各阶层共同努力的工作形势。江苏省医疗保障局资金监督处副处长赵辉在同日召开的通风会议上介绍了《关于申报和奖励欺诈性医疗保障资金的暂行办法》的公告。赵辉说，举报欺诈取得医疗保障资金时，报告中涉及的欺诈保险金额按三级奖励，最高奖励不超过10万元。举报欺诈行为的奖励标准如下：在第一份文件中，欺诈保险金额少于5万元的，按照欺诈保险金额的5％给予奖励。第二阶段，对举报，核实诈骗保险金额在5万元以上15万元以下的，按核定金额的4％给予奖励。第三级，对举报，核实诈骗保险金额在十五万元以上的，按核实额的3％给予奖励。

赵辉说，这种方式获取医疗保障基金的欺诈行为主要包括：涉及指定医疗机构及其工作人员的欺诈性保险行为；涉及指定零售药店及其员工的欺诈性保险行为；涉及被保险人的欺诈性保险行为；涉及医疗保障机构工作人员的欺诈性保险银行。为了;获得医疗保险基金的其他欺诈行为。

以涉及指定医疗机构及其工作人员的欺诈性保险业务为例，该通知规定了以下行动：伪造医疗服务，伪造医疗文件和账单，骗取医疗保障资金；为被保险人提供虚假发票；将应由个人负担的医疗费用记录在医疗保障基金的支付范围内；不属于医疗保障范围的人员，应当接受医疗保障待遇；为非指定医疗机构提供信用卡预订服务的人；那些已登记住院的人；交换药品，消耗品，物品和医疗物品以骗取医疗保障资金支出的人；以及指定医疗机构及其员工的其他欺诈性保险做法。项伯伟说，下一步，江苏将继续保持打击欺诈保险的高压态势，努力完善健康保险资金的监管机制，加快实施区域智能监控的整体覆盖范围，不断提高风险防范能力。机构。