糖尿病非酮症高渗性昏迷ppt「高渗性糖尿病昏迷和糖尿病酮症区别」

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高渗性非酮症糖尿病昏迷是糖尿病急性并发症中较为凶险的一种，以严重高血糖、高血浆渗透压、脱水为特点，病情严重者可以出现意识障碍，甚至昏迷。高渗性非酮症糖尿病昏迷多见于老年患者，好发年龄为50~70岁。约2/3患者病前无糖尿病史或仅有轻度症状。

主诉

患者以多尿、多饮、躁动、渐进性意识障碍、食欲缺乏、乏力、精神委靡、嗜睡、精神症状(幻觉、失语、定向障碍、偏盲等)为症状。

诊断

(一)临床表现

高渗性非酮症糖尿病昏迷起病缓慢，最初表现为多尿、多饮、口渴加重，但多食不明显或食欲缺乏，逐渐出现脱水和神经精神症状。但也有急性起病者。

1.多尿、多饮多尿、多饮、口渴加重，也可只有多尿而无口渴和多饮。

(1)多尿：血糖异常增高，导致尿糖的明显增高，由于尿糖的渗透性利尿作用，引起尿量的明显增加。患者可以反映近日尿量较大，排尿次数增多。

(2)多饮：血糖浓度升高，血浆渗透压增加，尿量增加，体内有效循环血容量降低，刺激下丘脑饮水中枢，引起患者饮水量增加。

2.脱水症状脱水严重、周围循环衰竭常见。患者表现为皮肤干燥和弹性减退、眼球凹陷、舌干、脉搏快而弱，卧位时颈静脉充盈不好，立位时血压下降。严重者出现休克，但因脱水严重，可无冷汗。有些患者虽有严重脱水，但因血浆的高渗促使细胞内液外渗，补充了血容量，可能掩盖了失水的严重程度，而使血压仍保持正常。

3.神经系统症状与血糖的高低有一定关系，而与酸中毒的程度关系不大。患者可有各种神经系统体征，如癫痫发作、偏瘫、偏盲、失语、视觉障碍、中枢性发热和病理征阳性等。提示可能有因脱水、血液浓缩和血管栓塞而引起的大脑皮质或皮质下的损害。

(二)辅助检查1.血糖大于33.3mmol/L，一般为33.3~66.6mmol/L。

2.尿常规尿糖强阳性，尿酮体阴性或弱阳性。

3.电解质较轻病例由于稀释性血钠降低及尿中丢钠，血钠可降低到120~125mmol/L，这对高渗状态起到一定的缓和作用，脱水严重时血钠可升高到大于140mmol/L。血钾一般大于4.5mmol/L。

4.血浆渗透压常大于350mmol/L，可用以下简便公式计算：血浆渗透压(mmol/L)=2(NaK )(mmol/L) 血糖(mmol/L) 尿素氮(mmol/L)。

治疗要点1.积极补液高渗性非酮症糖尿病昏迷威胁生命的病变是高渗状态引起脑细胞脱水，因此补液在治疗过程中至关重要。

(1)补液量：估计患者失水量，决定补液总量。

(2)补液速度：宜先快后慢(前提是无明显心脏疾患)，开始时可考虑每小时补1000ml，失水应在24~48小时内纠正。

(3)补液种类：首选生理盐水(相对患者血浆渗透压为低渗)，可降低患者血浆渗透压。输入低渗液体(0.45%盐水)的指征：血糖>33.3mmol/L；血浆有效渗透压>350mmol/L；血钠>155mmol/L。

(4)补液途经：静脉输注和胃肠道补液，胃肠道补液可以减少输液量和速度，尤其对合并心脏病的患者有利。

2.胰岛素(1)首先静脉注射10U短效胰岛素，此后以2~5U/h的速度静脉滴注。

(2)当血糖降至13.9~16.7mmol/L后，开始静脉滴注5%葡萄糖液，250~500ml/h，加胰岛素1~2U/h，将血糖维持在11.1mmol/L。

(3)纠正后坚持皮下胰岛素注射治疗。

(4)为避免复发，应尽量避免使用利尿药，并且禁饮含葡萄糖的饮料。

3.补钾(1)本病体内失钾相当多，可达500mmol左右。

(2)脱水及输液过程中可产生血钾过低。

(3)当血钾<4.5mmol/L时，在开始治疗的3~4小时内静脉补钾可按20~40mmol/L或10~15mmol/h。

(4)口服钾者可服用氯化钾4~6g/d或10%枸橼酸钾40~60ml/d。

4.并发症的治疗控制各种感染；预防压疮；心肺疾病的治疗。