「ACC.18热点」刘惠亮教授点评PHARMCLO研究：柳暗花明 别开生面

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ACC2018 美国奥兰多现场报道

ACC 2018于当地时间3月10日至12日在美国佛罗里达州奥兰多举行，备受期待的PHARMCLO研究如约而至。研究如一缕春风，打破目前“更强效、更有力”的抗血小板格局，开创“更适合、更正确”先河。

基因治疗组不良临床事件明显减少

PHARMCLO研究是一项前瞻性、随机、多中心研究，探索在急性冠脉综合征（ACS）患者中使用药物基因组学方法指导抗血小板治疗。该研究首次将临床特征与遗传信息结合起来指导ACS患者P2Y12受体拮抗剂的选择。

研究入选了888名ACS住院患者，其中半数患者接受标准治疗，即医生基于患者的临床特征给予氯吡格雷，替格瑞洛或普拉格雷。另一半患者则接受基因检测，医生根据基因检测结果以及临床特征制定其抗血小板策略。研究的主要终点为心血管死亡、非致命性心梗或卒中、BARC 3~5型大出血事件的复合终点。

结果显示，标准治疗组患者中氯吡格雷使用率明显高于基因检测组（50.7% vs. 43.3%）。随访12个月时，与未接受基因检测的患者相比较，接受基因检测的患者发生主要终点事件的风险降低42%（HR 0.58，95%CI 0.43~0.78，P<0.001，下图）。

PHARMCLO研究开创“更适合、更正确”先河

氯吡格雷作为一种前体药，需要经肝酶CYP2C19转化为活性药物。这种酶的基因变异很常见，可能会使血小板功能丧失（氯吡格雷代谢不足）或功能增强（代谢增加），进而导致血小板抑制减少或出血增加。一项纳入了9项研究的荟萃分析发现，即使CYP2C19等位基因的一项功能的丧失也与心血管事件风险的增加相关。早在2010年，FDA就曾发布黑框警告，主要就是针对这类氯吡格雷代谢不佳、有效性降低的患者。

明确患者对氯吡格雷的反应性，并调整其抗血小板药物的策略将有助于改善这类患者的临床预后。但最近十余年，应用该个体化治疗方案的数项临床试验并未显示出临床获益，其原因可能在于这些研究测试的靶点为血小板反应性，而非患者的基因表型。与CYP2C19基因变异仅能解释约11％的抗血小板反应性相比，基因表型可能是一种更好的检测工具。

近期，方便使用的CYP2C19基因检测已成为可能。在PHARMCLO研究之前，一项多中心非随机试验使用了基因型指导下的抗血小板治疗，发现存在CYP2C19功能缺失等位基因的患者应用氯吡格雷后发生心血管事件的风险更高，而PHARMCLO研究结果与此相似。

对于ACS患者，除了考虑患者的病因外，还应结合遗传数据与临床特征选择治疗方案，接受更加个体化、更精准、更有效的抗血小板治疗，进一步降低缺血及出血风险。PHARMCLO研究迈出了药物基因组学推动临床发展的第一步，其目的并非试图寻找更为有力的抗血栓药物，而是确保为每位患者提供最合理的个体化治疗方案。

专家简介

刘惠亮，武警部队心脏病研究所所长，少将警衔，北京电力医院名誉院长，主任医师，教授，博士生导师。中国协和医科大学博士毕业，从事心血管专业34年，擅长心血管内科各种疾病的诊治及急危重症的抢救，是国内最早开展经桡动脉冠心病介入治疗的专家之一，成功完成各类介入手术近万例，达国内先进水平。曾获中国医师奖，享受国务院政府特殊津贴，军队杰出专业技术人才奖，军队优秀专业技术人才一类岗位津贴。

国内外发表论文120余篇，其中SCI收录30余篇。主编及参编专著14部，获国家、省部级科技及医疗成果奖23项。担任国家卫生部冠心病和先心病介入培训基地培训导师、中国研究型医院学会心血管介入学专业委员会主任委员等职位，任《医学参考报》救援医学频道副主编，《心脏杂志》等11种刊物编委及常务编委。

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编辑 田新芳┆美编 柴明霞┆制版 岑聪