赣南医学院第一附属医院风湿免疫科水杨酸1860合成水杨酸1899阿司匹林s保泰松

合理规范使用非甾体抗炎药

dAnti-Inflammtory Drugs，NSAIDS）是一大类具有抗炎、解热、镇痛作用的非甾体类药物非甾体类抗炎药:，是治疗急慢性风湿病的重要药物。

性病常用药物。非甾体抗炎药的研制 法国化学家以柳树皮为原料提取醋酸原料不稳定 水杨酸 1860 合成水杨酸 1899

阿司匹林 1950 年代保泰松 1960 年代消炎痛 1970 年代布洛芬、双氯芬酸、萘普生、吡罗昔康 1980 年代舒林酸、阿司米辛

1990年代萘丁美酮、美洛昔康、尼美舒利、特异性COX-2抑制剂NSAIDs的发展，一方面对药物的化学结构产生影响

转型和创新。先后推出了具有不同化学结构和不同半衰期的非甾体抗炎药。（例如：布洛芬、美洛昔康、萘普生、双氯芬酸、塞来昔布）

制药技术不断提高，多种新剂型层出不穷。（如：栓剂、外用剂型、前药、肠溶剂、缓释剂型、注射剂型）至今

所有非甾体抗炎药无一例外都可能有胃肠道副作用。对 COX 同工酶的新认识 COX-1 参与炎症 COX-1 和 COX-2

类风湿性关节炎患者滑膜组织和体外培养的类风湿性滑膜细胞（巨噬细胞、成纤维细胞、内皮细胞和单核细胞）中存在的新型 COX 同工酶

认识到COX-2具有生理作用COX-2具有促进组织修复的作用。小鼠急性胃黏膜损伤COX-2m高表达

RNA 特异性 COX-2 抑制剂延缓溃疡愈合 人类和动物的肾脏 表达 COX-1 和 -2 的新生小鼠的肾单位和膀胱

囊肿具有高水平的 COX-2 并参与肾脏发育。COX-2 表达增加了纤维化心肌细胞梗塞心肌内皮细胞和心肌细胞的扩张。

保护皮质细胞免受血管损伤并保护 COX-2 敲除小鼠的心肌，这些小鼠会发展为心肌纤维化。特发性肺纤维化患者不表达 COX-2（纤维化）。

NSAIDS 肝毒性的其他副作用：转氨酶升高（可逆）；过敏反应、皮疹、哮喘、耳鸣、听力损失、头痛、无菌性脑膜炎、中性粒细胞减少症、恶心

性贫血期间胃肠道副作用的危险因素 非甾体抗炎药 预先存在的溃疡及其并发症 饮酒（腐蚀效应）；吸烟（抑制前列腺素和碳酸氢盐的分泌）

60岁以上老年人同时使用皮质类固醇或华法林抗凝剂；孩子们; 对 NSAIDS 不耐受且近期有上腹部症状的高剂量或长期使用者的孕妇

NSAIDs对合并心血管、肾脏、高血压、肝脏疾病等疼痛患者的胃肠道不良反应机制1.抑制COX-1，降低胃肠道生理性前列腺素。

抑制胃酸分泌，保护黏膜。2.抑制血栓素TXA2的产生，从而抑制血小板的粘附和聚集，加重出血倾向。3.白三烯和 NO 的炎症作用。

4.直接刺激胃肠黏膜。预防和治疗胃肠道副作用 改变给药途径，避免口服（主要是各种膏剂和液体的外用，以及栓剂和注射剂的使用）

前体（如洛索洛芬）使用各种肠溶剂型（如阿司匹林肠溶片、双氯芬酸肠溶片）“靶向治疗”添加保护胃黏膜的药物（米索前列醇）CO

X-2抑制剂的应用非甾体抗炎药可抑制前列腺素的合成，减少肾血流量，影响体液和电介质的紊乱。从轻微的水潴留

，高钾血症到可逆的急性肾功能不全；间质性肾炎；肾乳头坏死。60岁以上动脉硬化的危险因素，或同时服用利尿剂的患者血清肌酐？2.0

mg/d1、肾功能减退患者肾灌注不足：各种原因引起的低血容量、低血压、肝硬化、肾病综合征、心力衰竭、使用利尿剂等，有2个以上

在存在肾脏危险因素的情况下，应尽可能避免使用非甾体抗炎药。舒林酸对肾血流量和滤过功能影响较小，以无活性代谢物由肾脏排出，可降低肾毒性。非甾体抗炎药

DS 对心血管系统的影响 NSAID 可通过多种 PG 依赖性调节机制影响血压水平。由于非甾体抗炎药对肾素-血管紧张素的影响，可能导致

3%～5%的患者出现水钠潴留、症状性水肿。由于 NSAID 可抑制利尿剂、β 受体阻滞剂和 ACEI 的作用，因此阿司匹林可不可逆地增加血压并抑制 NSAID 的作用。

血小板控制功能已确立其在预防冠心病患者心肌梗死中的地位。高血压、冠心病等心血管疾病患者慎用。

应尽可能避免密切观察和非甾体抗炎药。非甾体抗炎药的选择和使用 新型非甾体抗炎药临床研究的原则 特异性/

倾向性 COX-2 抑制剂 (SCOX-2I/PCOX-2I) 在严重胃肠道疾病中并不比传统的非甾体抗炎药 SCOX-2I/PCOX-2I 更有效

副作用明显低于传统的非甾体抗炎药。SCOX-2I 的副作用总发生率与传统的非甾体抗炎药没有显着差异。SCOX-2I的严重心脑血管副作用发生率不显着。

率高于传统非甾体抗炎药一、合理选用药物1.根据非甾体抗炎药的作用特点非甾体类抗炎药:，阿司匹林和消炎痛具有较强的解热作用，

同时，消炎痛具有独特的抗炎镇痛作用。常用于治疗SPA2.某些药物的疗效与中小剂量解热和大剂量抗炎的测定有关，如阿司匹林

林与布洛芬3.服药时间对药效的影响解热镇痛作用起效快，抗炎作用约需2周左右才能完全确立一、合理选择药物4.没有重叠

用药不提倡同时使用两种或两种以上的非甾体抗炎药，这样会导致疗效不增加，副作用增加。5.全程观察药物反应

非甾体抗炎药的胃肠道副作用与给药剂量和持续时间呈正相关。6.注意效用与成本的比值，选择疗效好、安全性好的NSAI

Ds，在此前提下选择便宜又方便的药物。二、个体化用药原则1.按年龄用药2.按病种选药3.及时换药4.注意合并症

5.注意药物相互作用6.警惕药物过敏二、个体化用药原则1.根据年龄选药。老年和儿童患者应减少使用 NSAIDs 的剂量。怀孕和哺乳

哺乳期妇女在老年人中相对禁忌：必要时尽量缩短使用时间，并使用COX-2抑制剂（塞来昔布）。

儿童：水杨酸、布洛芬、萘普生和托美汀。二、个体化用药原则2.因病选药强直性脊柱炎：消炎痛风湿热：阿司匹林

类风湿性关节炎：美洛昔康、萘丁美酮、依托度酸、双氯芬酸等。 骨关节炎：萘丁美酮、依托度酸、美洛昔康（此类非甾体抗炎药对关节软骨代谢无影响。

不良反应）二、个体化用药原则3.及时换药，规律使用一种非甾体抗炎药，2-3周内无效，可换用另一种药物二、治疗原则个体化用药

4.注意活动性溃疡病、溃疡性结肠炎、近期消化道出血、肾功能不全、血细胞减少、出血倾向、非甾体抗炎药

禁忌症：肝功能异常，围手术期慎用5.注意药物相互作用 NSAIDs可以减少吗？

受体阻滞剂的降压作用增加了磺脲类降糖药的作用，甚至引起低血糖。使用抗凝剂，避免乙酰水杨酸与洋地黄合用，预防洋地黄中毒6

警惕药物过敏。这类药物之间可能存在交叉过敏。塞来昔布含有磺胺，有磺胺过敏史的患者应谨慎使用。摘要 个体化剂量：老年人的半衰期

短中剂量用于解热镇痛，大剂量有抗炎作用。足量后2-3周无效，可换另一剂，见效后逐渐减量。不推荐两种NS

艾滋同时使用，因为疗效不增加，但副作用增加。当有2-3个胃肠道危险因素时，应加用预防溃疡病的药物。有超过 2 个肾脏危险因素。

服药时避免使用，注意与其他药物的相互作用。非甾体抗炎药不能治愈炎症或防止组织损伤

谢谢！机制：当前非甾体抗炎药的花生四烯酸环氧化

酶类（COX-1和COX-2)前列腺素保护胃肠黏膜以维持肾脏和血小板功能炎症和疼痛X{消炎镇痛胃肠道毒性肾毒性

当前 NSAIDs 抗炎药的新靶点：COX-2 花生四烯酸 COX-1（必需）前列腺素 胃肠道肾血小板 COX

-2（诱导）炎症部位的前列腺素 巨噬细胞 滑膜细胞 内皮细胞 NSAIDs NSAIDs (-) 更新的 COX 概念 胃

黏膜损伤愈合肾功能修复COX-1COX-2炎症疼痛发热胃黏黏

膜保护肾功能 血小板功能调节血流 前列腺素 PGE2、PGI2、TXA2 前列腺素 PGE2、PGI2、TXA2

炎？T 细胞发育 骨小梁形成 原始 COX 概念 修订 COX 概念 NSAIDs 药物 A

乙酰水杨酸（阿司匹林）、醋酸吲哚美辛（indomethacin）、舒林酸、aceme

辛酸、布洛芬、萘普生、苯乙酸、双氯芬酸（diclofenac）、昔康、吡罗昔康（piroxicam）、非酸性

尼美舒利环氧合酶2特异性抑制剂：塞来昔布（非酸性）罗非昔布？胃肠道溃疡和

不能耐受肾毒性对心血管系统的影响 NSAIDs常见不良反应 与NSAIDs应用相关的三种胃肠道副作用 不适症状

胃灼热、恶心、消化不良、呕吐、腹痛 内镜黏膜病变 严重胃肠道并发症 穿孔、出血、胃梗阻和非甾体抗炎药

相关的严重胃肠道病变 58% 42% 81% N=141N=1, 921Armnstrong,Blower.Gut.

1987;28:527?32.Singhetal.ArchInternMed1996;156:1530?536.

出血、穿孔和胃幽门梗阻 大部分患者无症状 无症状 症状 提高非甾体抗炎药治疗的胃肠道耐受性 与食物和水一起服用

正交使用以减少诱发胃炎的因素，例如：酒精、烟草以预防非甾体抗炎药H2拮抗剂奥美拉唑硫糖铝引起的上消化道溃疡/并发症。

前列醇 否/是 是 否 否 是 否 药物溃疡并发症 COX 抑制剂的临床评估通常有效，溃疡发生率低。警惕肾脏、心血管和呼吸系统事件，谨慎选择病例。代表药物塞来昔布。COX-2特异性疗效好、副作用少、溃疡率低、心肾事件少，应作为首选。美洛昔康、萘普生、尼美舒利、双氯芬酸和依托度酸等代表性药物对COX-2倾向的疗效较好，胃肠道副作用多，疗程短，适合人群如布洛芬、萘普生、消炎痛、吡罗昔康等COX非特异性预防心脑血栓、大剂量副作用和小剂量阿司匹林COX-1特异性